¿El estigma está presente entre los profesionales de salud mental?

Antes de responder a esta pregunta, debemos examinar más de cerca qué es el estigma. El estigma y las actitudes estigmatizantes están muy extendidos. Consiste en estereotipar y desvalorizar a los individuos en función de su pertenencia a un determinado grupo social.

Los individuos con un trastorno mental, por ejemplo, suelen asociarse con la peligrosidad, la rareza, la responsabilidad, la incompetencia, la debilidad de carácter, la dependencia, la imprevisibilidad, la inferioridad y la vulnerabilidad. Pero no todos los trastornos mentales son igualmente estigmatizantes. Las personas con esquizofrenia, por ejemplo, son vistas como más peligrosas e imprevisibles que las personas con depresión. De la misma manera, un historial de delincuencia puede ser objeto de estigmatización, independientemente de tener o no un trastorno mental. Los individuos con un historial delictivo suelen ser considerados malvados, mezquinos, poco inteligentes, psicológicamente inadaptados, inmaduros, desconsiderados y deshonestos. Y de nuevo, algunos delitos están más estigmatizados que otros, como los delitos violentos y los delitos sexuales.

Las personas también pueden ser estigmatizadas por pertenecer a diversos grupos con características discriminatorias. Este podría ser el caso de las personas atendidas en la red de salud mental penitenciaria/forense (SMPF),  que son aquellas personas con trastorno de salud mental ingresadas en unidades de hospitalización de salud mental penitenciarias o bien que se les ha impuesto judicialmente una medida de seguridad de internamiento o de seguimiento psiquiátrico. A esta última opción la denominamos «forense» por la imposición de una medida judicial, pero fuera de prisión, es decir en una unidad de hospitalización o centro de salud mental de la red civil.  Son casos de personas con un trastorno mental grave y un historial delictivo. Esto se denomina estigma simultáneo o múltiple.

¿Qué entendemos por estigma?

Las actitudes y el estigma hacia los individuos con un trastorno mental han recibido un interés emergente desde la década de 1960. Por ejemplo, en 1963, Goffman definió el estigma como un «atributo que es profundamente desacreditador y que reduce a su portador de una persona completa y corriente a una persona señalada y despreciada». Desde entonces, se han sugerido muchas variaciones de la definición.

El estigma está formado por tres componentes:

Los estereotipos

Se refieren a las creencias o estructuras de «conocimiento» sobre las características y comportamientos de un grupo de personas. Son el componente cognitivo que subyace al estigma y a las actitudes estigmatizadoras.

Los prejuicios

Entendidos como «la reacción emocional o los sentimientos que las personas tienen hacia un grupo o miembro de un grupo», son el componente afectivo. Por ejemplo, el estereotipo de peligrosidad puede provocar sentimientos de miedo o puede experimentarse como ansiedad. Los prejuicios hacia las personas con un trastorno mental incluyen el miedo, la compasión y la ira, pero, como se ha mencionado, esto puede variar según el trastorno. Por ejemplo, la mayoría de la población siente lástima por los individuos con trastornos mentales, especialmente por los que tienen depresión; sin embargo, manifiestan malestar, incertidumbre y miedo hacia los individuos con esquizofrenia y rechazo hacia los individuos con abuso de drogas y alcoholismo. Es importante destacar que el prejuicio implica una respuesta evaluativa activa (cognitiva y afectiva), que da lugar a una reacción emocional negativa. Esto significa que las personas pueden ser conscientes de los estereotipos, pero no aprobarlos. Esto es especialmente importante a la hora de luchar contra la discriminación, el componente conductual del estigma.

La discriminación

La discriminación es el comportamiento injusto o desleal hacia un grupo social o sus miembros (grupo externo) o el comportamiento exclusivamente favorable hacia los miembros del propio grupo (grupo interno). Los comportamientos discriminatorios existen a lo largo de un continuo que va de lo sutil a lo manifiesto y, cuando se trata de personas con un trastorno mental, lo que más se describe es la denegación de ayuda, la evitación, la segregación y la coacción. Otros estudios también mencionan el rechazo, la distancia social y la exclusión.

Los estigmatizadores frente a los estigmatizados

También es importante entender que hay diferentes tipos de estigma. Por lo tanto, debemos distinguir entre los que ejercen la estigmatización (es decir, el estigmatizador) y los que reciben la estigmatización (es decir, los estigmatizados). El estigma público se refiere a la reacción de la población general o de grandes grupos sociales (los estigmatizadores) hacia otro grupo social más pequeño (por ejemplo, las personas atendidas en la red SMPF- los estigmatizados), haciendo suyos los estereotipos sobre ellos y actuando en su contra. El autoestigma o estigma interiorizado, por otro lado, se refiere a la medida en que un individuo integra los estereotipos negativos y los prejuicios contra sí mismo. La estigmatización de un grupo de personas puede dar lugar a la interiorización de las creencias estigmatizadoras. Esto, a su vez, puede afectar a la recuperación y repercutir negativamente en los mecanismos de afrontamiento del trastorno mental y el compromiso con el tratamiento. El autoestigma se ha asociado, además, a síntomas psiquiátricos más graves y a antecedentes de encarcelamiento y sinhogarismo, a reducir las estrategias de afrontamiento y a tener sentimientos de vergüenza, culpa, ira y desconfianza hacia los demás, así como a un factor de riesgo de reincidencia.

Por último, está la estigmatización entre los profesionales o el estigma profesional. Aunque los profesionales de la salud mental están formados, tienen conocimientos profesionales y experiencia con personas con trastornos mentales, las investigaciones demuestran que ellos también son susceptibles de sufrir las actitudes negativas que la población general respalda. Los profesionales con formación en salud mental parecen mostrar actitudes explícitas positivas, pero también actitudes implícitas negativas, que pueden reflejar las emociones inconscientes relacionadas con la enfermedad mental.

¿Existen diferencias entre las disciplinas profesionales?

En un estudio realizado entre profesionales sanitarios australianos, los profesionales de la psiquiatría tenían actitudes más negativas que los de medicina general y los de psicología clínica, y en general eran más pesimistas sobre los resultados a largo plazo que la población general. Otro estudio demostró que la mayoría de los profesionales de la medicina (incluida la psiquiatría) percibían a las personas con trastornos mentales como imprevisibles, peligrosas, carentes de autocontrol y agresivas, y tenían pocas expectativas de recuperación. Además, varios estudios revelaron que los profesionales de la salud muestran un deseo de distancia social comparable al de la población general.

Si bien los y las profesionales de la psiquiatría están más dispuestos a aceptar los centros de salud mental en la comunidad, se muestran igualmente distanciados socialmente y coinciden en que los centros de salud mental degradan una zona residencial.

Al comparar las actitudes de otros grupos como el estudiantado de medicina y de enfermería hacia las personas atendidas en centros de salud mental, el alumnado de enfermería fueron los que mantuvieron actitudes menos favorables. Entre el alumnado de medicina, las actitudes positivas disminuían con los años de práctica médica. Según los investigadores, la educación y la familiaridad podrían desempeñar un papel importante en la formulación de actitudes positivas: las mujeres, las personas de mayor edad y las personas con menor nivel educativo eran más pesimistas respecto a la integración social de los individuos con un trastorno mental; lo que pone de manifiesto el valor de la sensibilización constante y la formación en habilidades de apoyo en el personal médico.

Esto también ha sido sugerido por otro grupo de investigadores quienes encontraron que los individuos que han tenido contacto con una persona que delinque o ha delinquido reportaron actitudes menos negativas hacia este grupo, lo que sugiere que el contacto interpersonal influye en las actitudes del público. Con respecto a las personas atendidas en la red de SMPF, solo unos pocos estudios se han centrado en el estigma profesional. En los equipos profesionales de la Salud Mental Comunitaria (SMC), por ejemplo, mencionan imágenes estereotipadas de «delincuentes» y «criminales peligrosos» cuando se les pregunta por las personas atendidas en SMPF. Otro estudio descubrió que la mayor parte del público (incluidos los cuerpos policiales, psiquiatras y comunidad) pensaba que las personas SMPF no se someterían voluntariamente a un tratamiento, y se oponían a la idea de dejar que este grupo recibiera un tratamiento en la comunidad, excepto si se establecía una red comunitaria relativamente controlada. Por último, una pequeña minoría de profesionales de unidades de SMPF de baja y media seguridad declaró mantener actitudes negativas como el pesimismo de recuperación, la lástima, el miedo, la ira y el deseo de distanciamiento social.

¿Qué impacto puede tener el estigma?

Las actitudes estigmatizantes hacia las personas con trastornos mentales se han asociado a resultados negativos como la reducción de la autoestima, el aislamiento social, el estrés crónico, el retraso en la búsqueda de ayuda y la pérdida de relaciones personales. Asimismo, los antecedentes penales pueden tener consecuencias negativas, como la obstaculización al acceso a servicios como la vivienda y la educación, la disminución de las oportunidades de empleo y la reducción de las redes sociales y los apoyos. Las actitudes negativas de los empleadores dificultan la obtención de un empleo por parte de personas con historial delictivo, mientras que el empleo ha demostrado disminuir la probabilidad de reincidencia y aumentar la probabilidad de una reinserción exitosa en la comunidad.

Esto significa que el estigma no sólo afecta a la reincorporación a la sociedad, sino que incluso podría influir en la futura criminalidad. En cuanto a las oportunidades de reincorporación a la sociedad, los aspirantes con un historial tanto de trastorno mental como de conducta delictiva se encontraban entre los candidatos menos aceptables para el empleo. Curiosamente, los empresarios eran más proclives a contratar a personas con historial delictivo cuando se les explicaban las ventajas de contratarlos, pero su opinión seguía siendo negativa con respecto a las personas con trastornos mentales. Además, la presencia de signos y síntomas de trastorno mental puede aumentar la probabilidad de ser detenido. Las personas señaladas por el sistema con trastornos mentales tienen más probabilidades de ser acusadas y menos de recibir una amonestación que las que no tienen un trastorno mental; y una vez en prisión, las personas con trastorno mental pasan más tiempo encarceladas que las personas sin trastornos mentales.

La estigmatización entre los y las profesionales puede ser incluso más perjudicial que por parte del público. El 76% de las personas con trastornos mentales crónicos considera a su referente sanitario como la persona más importante de su vida. Por lo tanto, las actitudes negativas de éstos pueden tener un impacto significativo en los resultados del tratamiento y en la calidad de vida.

En el ámbito de la atención SMPF, el estigma también parece desempeñar un papel en la adherencia al tratamiento. Para explicar esto, tenemos que examinar más de cerca cómo se organiza la atención de la SMPF. En términos generales, la SMPF ofrece tratamiento a las personas que tienen un trastorno mental y cuyo comportamiento ha llevado o podría llevar de nuevo a delinquir.

En España, la atención en la red de SMPF puede imponerse:

1. Como medida de seguridad de internamiento o seguimiento para individuos a los que se les aplican las circunstancias eximentes de responsabilidad penal (en algunos casos se les deriva directamente a la red de SMC).
2. A personas condenadas a penas de prisión que tienen un trastorno mental grave sobrevenido durante su estancia en prisión. La ley dictamina la mejor opción para el tratamiento, la rehabilitación adecuada y la reinserción segura en la sociedad, y las personas atendidas en la red de SMPF no se ven privadas de este derecho fundamental. El tratamiento se centra en vías de atención individualizadas, incluyendo las necesidades psicosociales y de tratamiento y la valoración del riesgo de reincidencia en el delito. Una condición previa para la rehabilitación es que las personas tengan la oportunidad de demostrar su voluntad y competencia para gestionar responsablemente su condición en entornos menos restrictivos. Por lo tanto, la atención de la salud mental se organiza como un continuo de atención, desde las unidades de atención de la salud mental altamente especializados (dentro de los centros penitenciarios) hasta los servicios de atención de la salud mental comunitaria (con apoyo). Esto significa que las personas, en algún momento de su tratamiento, deben ser derivados de la red de SMPF a la atención en la red de SMC. Sin embargo, en ocasiones la red de SMC es reacia a aceptar a personas procedentes de la red SMPF. Naturalmente, esto provoca un cuello de botella en la organización de la atención en la red de SMPF.

¿Qué podemos hacer contra el estigma hacia las personas atendidas en la red de SMPF?

Dentro de la línea de investigación Salud Mental en el  Ámbito Penitenciario (SMAP) perteneciente al Grupo de Investigación Etiopatogenia de los Trastornos Mentales Graves (MERITT) del Institut de Recerca Sant Joan de Déu, hemos iniciado recientemente un proyecto para mejorar el enlace entre la atención a la SMPF y la SMC: KOSTFOR-PRO (Knowledge enhancement and stigma reduction – forensic mental health patients and MHC professionals ) Mejora del conocimiento y reducción del estigma – de las personas atendidas en la red de salud mental penitenciaria/forense y profesionales de los SMC. 

El proyecto constará de tres fases:

1. Comprensión de las necesidades de formación de los profesionales de la atención de la red de SMC en relación con la atención de las personas SMPF
2. Reducción de las posibles actitudes estigmatizantes hacia las personas que proceden de la red de SMPF
3. Desarrollo de una intervención de mejora de los conocimientos y reducción del estigma.

El primer aspecto se considera necesario porque los programas de residencia de especialistas no cubren la atención en SMPF y sus servicios. Esto significa que los profesionales de la salud mental no se familiarizan ni adquieren conocimientos sobre las personas atendidas en la red SMPF, sobre sus perfiles, su funcionamiento, sus necesidades de tratamiento, las intervenciones específicas y la relación entre los trastornos mentales y la delincuencia. Esta falta de conocimiento e incomprensión puede provocar actitudes estigmatizantes, lo que nos lleva al segundo aspecto del proyecto. Junto con un panel de expertos nacionales e internacionales, desarrollaremos un instrumento de evaluación del estigma dirigido específicamente a medir las actitudes estigmatizantes entre los profesionales de la salud mental hacia las personas atendidas en la red de SMPF. Posteriormente, evaluaremos las actitudes de los y las profesionales tanto de la atención de SMPF como de la SMC e investigaremos si existen diferencias entre los servicios, así como entre las disciplinas. Finalmente, los resultados de la fase 1 (necesidades de formación) y 2 (estigma) se utilizarán para desarrollar una intervención a medida dirigida a mejorar el conocimiento sobre la atención de las personas SMPF, y a reducir las posibles actitudes estigmatizantes.