Factores de riesgo de la depresión y cómo prevenirla

La depresión es actualmente una enfermedad muy frecuente. Los datos conocidos desde hace años indican que esta enfermedad representa cifras de auténtica pandemia y que en el año 2030 será la principal fuente de discapacidad en todo el mundo.

A pesar de que, afortunadamente, los profesionales sanitarios tienen cada vez más una disposición activa para diagonisticar la depresión, todavía hay muchos pacientes que no son diagnosticados adecuadamente.

En primer lugar, se diagnostican de depresión casos que no reúnen criterios diagnósticos de este trastorno y que pueden representar situaciones de malestar emocional o de ansiedad secundarios a situaciones de diferente dificultad vital. Podríamos hablar de situaciones de depresión subumbral  y, en muchos de estos casos, falta incluso la repercusión funcional que representa la característica principal para el diagnóstico de depresión.

Si los síntomas no tienen una repercusión en el día a día de la persona afectada, es muy probable que no nos encontremos ante un caso de depresión propiamente dicha. Que esta persona pueda necesitar o no una intervención para ayudarla, forma parte de lo que comentaremos a lo largo del artículo.

En segundo lugar, no se diagnostican casos de depresión que sí que lo son, por diferentes problemas: no se reconocen los síntomas porque el paciente no los manifiesta o porque el profesional no tiene la habilidad de preguntar por ellos. Podríamos extendernos en el porqué de estas situaciones que son muy habituales en las consultas de atención primaria.

Sabemos que hay personas que acuden a consultas donde la sensación de colapso es importante: falta de tiempo percibido por el paciente y el profesional, falta de sensación de privacidad para hablar sobre temas sensibles, falta de actitud de empatía que pueda facilitar el diálogo, etc…

Existe todavía un buen camino por recorrer en relación al reconocimiento adecuado de la depresión, sin hablar todavía del correcto manejo terapéutico.

Lo que sí sabemos es que la depresión comporta una importante discapacidad de la persona que la tiene y una gran afectación de su entorno. No nos centraremos aquí en las incuestionables repercusiones económicas medidas por funcionalidad de las personas con depresión, incluyendo la morbilidad y mortalidad asociadas (desde la afectación en el ámbito laboral a la grave repercusión por causa de suicidio), pero sí hay que resaltar que entre el 70 y el 80% de los casos, las personas con depresión sufrirán un trastorno crónico.

Luchar contra la depresión implica, por tanto, no sólo intentar diagnosticar y tratar adecuadamente los casos de las personas afectadas, sino también, y de forma muy importante, poder ayudar a las personas que se encuentran en riesgo de tener este trastorno. Se trataría de una apuesta por la disminución de la incidencia de nuevos casos de depresión, interviniendo de forma preventiva y personalizada, teniendo en cuenta el riego individual de tener depresión.

Para llegar a ello, vamos a introducir en primer lugar los conceptos de factores de riesgo de la depresión y de ecuación de riesgo de depresión.

Los factores de riesgo de la depresión

Debido a la elevada incidencia, prevalencia y costes asociados a la depresión, resulta de vital importancia abordar el problema de esta enfermedad no sólo desde la intervención en los casos sino también desde la prevención.

La prevención de la depresión va encaminada directamente a la disminución de nuevos casos de la enfermedad, esto es, a disminuir la incidencia de depresión y, con ello, a disminuir también la prevalencia de la enfermedad. La priorización de las estrategias a desarrollar debe fundamentarse en un amplio conocimiento de la enfermedad y en sus factores de riesgo.

El único modo de conocer los factores de riesgo de una enfermedad es a través de estudios longitudinales donde se pueda establecer una relación temporal (causalidad). Lamentablemente, estos estudios son escasos, ya que requieren seguir una cohorte de mayor o menor tamaño en función de la incidencia de la enfermedad durante un tiempo suficiente para que esta se desarrolle. Esto hace que sean estudios costosos, tanto a nivel económico como de recursos humanos. Por ello, la mayoría de información que se dispone proviene de estudios transversales.

En el caso de la depresión, se han hallado múltiples situaciones o condicionantes biológicos, psicológicos y sociales relacionados con la misma. Esto ha llevado a que tradicionalmente se haya argumentado que la depresión es una enfermedad multifactorial en la que influyen diversos factores, desde genéticos hasta ambientales. Algunos de los diversos factores implicados en la depresión son:

Factores genéticos

Existe una predisposición genética a padecer la enfermedad y ha podido ser evidenciada en varios estudios genéticos sobre depresión. Como aspecto más relevante en este área de conocimiento, vale la pena comentar que existe una línea de investigación que ha podido determinar que el genotipo 5-HTTLPR representa un factor de riego para la depresión. También se ha establecido una clara relación entre la genética (o su expresión) y su posible modificación ambiental. Esto es, la genética podría estar modificada por la acción ambiental con una interacción que podría explicar la presencia de la depresión. Por lo tanto, la determinación genética, per se, no sería suficiente para la presencia de depresión.

Factores biológicos

Habitualmente se han señalado factores biológicos como la edad y el sexo como factores de riesgo de depresión. La edad habitualmente se contempla como uno de los principales factores de riesgo, detectándose algunos grupos de población especialmente vulnerables (adolescentes y población anciana). En cuanto al sexo, tradicionalmente la depresión se ha diagnosticado de manera más frecuente en las mujeres.

Por otra parte, existen hipótesis de tipo hormonal que pueden explicar las diferencias entre hombres y mujeres. En este sentido, se ha podido demostrar el efecto protector de los estrógenos en la depresión y el efecto favorecedor de la depresión en los progestágenos. También han sido objeto de estudio los cambios hormonales vinculados al ciclo hormonal de la mujer y a la menopausia, o a los tratamientos con anticonceptivos u hormonales substitutivos. A destacar también los frecuentes casos de depresión posparto. También ha podido comprobarse el efecto protector de los andrógenos en el hombre.

Además de los aspectos señalados, otros mecanismos biológicos que se han implicado en la depresión son la desregulación de los sistemas adrenérgico, serotoniérgico y dopaminérgico, y la del ritmo circadiano del sueño-vigilia influido por la presencia de melatonina. En cualquier caso, se desconoce si dichas alteraciones neurobiológicas obedecen más a causas o a consecuencias de la depresión.

Finalmente, hay que resaltar que existe una creciente relación entre los factores biológicos y la depresión aún no del todo bien conocidos. En este sentido, existe un aumento de la depresión en pacientes con enfermedades físicas comórbidas, como la artrosis o incluso la cardiopatía isquémica. Se desconocen los factores biológicos implicados en dichas relaciones, aunque se ha sugerido que alteraciones inflamatorias o autoinmunes asociadas a estresantes crónicos podrían desempeñar un papel etiológico. Se desconoce si existe algún factor autoinmune que condicione de forma biológica la presencia de depresión o si la depresión es consecuencia del impacto que la enfermedad autoinmune pueda producir. En todas estas relaciones de la depresión con enfermedades de base biológica se necesitan más estudios longitudinales diseñados para establecer la causalidad de forma apropiada.

Comorbilidad psicológica y personalidad

Aunque cualquier persona puede verse afectada por una depresión, hay algunos tipos de personalidad que confieren mayor vulnerabilidad. Así, las personas neuróticas, cuyos rasgos fundamentales son la inseguridad y los sentimientos de inferioridad, pueden presentar con frecuencia depresión mayor, aunque en muchos casos presentan también distimia o depresiones subumbrales. Las personas obsesivas, que tienden a ser perfeccionistas y excesivamente meticulosas y ordenadas, tienen más vulnerabilidad a presentar depresión mayor. Así, podríamos hablar de una vulnerabilidad que en general implica una baja autoestima, sensación de desesperanza, falta de autocontrol y falta de estrategias para superar las dificultades.

Además de los rasgos de personalidad, otros problemas de comorbilidad psicológica, como los trastornos de ansiedad, se asocian frecuentemente a la depresión. En este sentido, hay que tener en cuenta que la asociación de ambos problemas de salud es bidireccional, esto es, los pacientes con depresión tienen más riesgo de presentar ansiedad y los pacientes con ansiedad tienen más riesgo de padecer depression. En atención primaria también se ha estudiado la relación entre ambas patologías, ya que los pacientes con mucha frecuencia presentan comorbilidad entre ellas .

Los pacientes con depresión tienen más riesgo de presentar ansiedad y los pacientes con ansiedad tienen más riesgo de padecer depression

Finalmente, cabe comentar que las personas que presentan conductas adictivas de abuso de sustancias tóxicas se encuentran afectadas de una vulnerabilidad psicológica para tener depresión.

Eventos vitales estresantes

Deben de ser también tenidos en cuenta los acontecimientos estresantes durante la vida como un grupo de factores que confieren riesgo de morbilidad afectiva. Así, se consideran de riesgo los factores estresantes en la infancia, tales como el haber padecido abusos sexuales, la falta de uno de los padres o el suicidio de uno ellos. Otros acontecimientos psicológicamente traumáticos asociados con la depresión son el duelo asociado a la pérdida de un ser querido o el estrés crónico por falta de empleo o por exceso de trabajo. Las situaciones de mobbing laboral pueden representar una situación de riesgo para la depresión.

También la percepción de discriminación (por cualquier causa, incluida la discriminación racial), implica una carga vital estresante y representa un factor de riesgo para la depresión. En cuanto a otros posibles eventos estresantes a lo largo de la vida de las personas, los estudios no son concluyentes a la hora de considerar la inmigración, por ejemplo, como un factor de riesgo para la depresión. A pesar de lo que puede suponer una situación de cambio tan importante, el principal estresor no parece encontrarse en el hecho de la inmigración «per se», sino en la percepción de aislamiento social secundaria.

Condiciones sociales

Algunas condiciones sociales desfavorables representan factores de riesgo para la depresión. Existe una mayor prevalencia de depresión en poblaciones con bajo nivel cultural, con bajos ingresos y con problemas económicos. También la insatisfacción con el trabajo remunerado o con el trabajo no remunerado (cuidado del hogar, cuidadores de personas en situación de dependencia) representa un factor de riesgo para la depresión.

En relación con la situación derivada de la convivencia en el hogar, la percepción de insatisfacción con la situación de convivencia representa también un factor de riesgo.

Mientras que la percepción de aislamiento social representa un factor de riesgo para la depresión, en sentido contrario, la percepción de apoyo o soporte social representa un factor protector. Este efecto protector ha podido ser demostrado incluso en situaciones con alto riesgo de depresión por vulnerabilidad secundaria a condiciones sociales muy desfavorables.

Tabla 1. Factores de riesgo implicados en la depresión agrupados por diferentes categorías etiológicas

El riesgo personalizado de depresión y la ecuación de riesgo de depresión

Un trabajo publicado en Estados Unidos propuso que, una vez conocidos los factores de riesgo para la depresión, se debería intentar una aproximación preventiva específica. Se trataba de realizar algo similar a lo que se lleva a cabo de forma práctica en el entorno asistencial para otros tipos de problemas de salud como el riesgo cardiovascular (SCORE), las fracturas óseas o, más recientemente, el cáncer. En estos casos se utiliza un algoritmo de predicción del riesgo que resulta muy útil para la toma de decisiones clínicas. Se sugería intentar profundizar en el riesgo individual de cada persona a sufrir un episodio de depresión, pudiendo, de esta forma, establecer las actividades de prevención más adecuadas en cada caso.

Siguiendo esta argumentación se inició el estudio PredictD-Europa, con el objetivo de desarrollar un algoritmo predictivo para la depresión mayor. Este estudio, que se inició en el año 2003, contó con la participación de 7.220 pacientes de atención primaria de seis países europeos (Eslovenia, España, Estonia, Holanda, Inglaterra y Portugal ) y 2.825 pacientes de Chile, donde se realizó la validez externa del algoritmo. En el estudio se partió de los 39 factores principales asociados con la depresión recogidos de la literatura científica previa para construir un modelo. El estudio concluyó que puede determinarse el riesgo de padecer depresión al cabo de un año mediante una ecuación (la ecuación PredictD- Europa).

Tras el estudio europeo, se llevó a cabo el estudio PredictD-España que adaptó la ecuación de riesgo obtenida en el estudio europeo a la población española. Además, se consideró incluir también los aspectos genéticos y tener en cuenta las características del sistema sanitario (profesionales y servicios), a la vez que se aumentó el seguimiento a tres años para facilitar la predicción a más largo plazo.

En el estudio PredictD -España participaron más de 5.000 pacientes de atención primaria de siete provincias españolas. En la tabla 2 se presentan los factores de riesgo según la ecuación europea o española.

Tabla 2. Factores de riesgo utilizados en la ecuación de riesgo de depresión en los estudios PredictD- Europa y PredictD- España.

Cualquier persona española puede actualmente conocer su riesgo individual de padecer depresión, basándose en la ecuación del estudio PredictD-España, accediendo a la web http://www.predictplusprevent.com/Calculadora.php y cumplimentando los datos solicitados.

Disponer de instrumentos que permitan conocer el nivel y el perfil de riesgo de padecer una depresión puede resultar útil para realizar intervenciones preventivas personalizadas. Para ello, realizamos primero una actualización de los principales conceptos relacionados con la prevención.  

Tipos de prevención

Según la estrategia de prevención: primaria, secundaria, terciara y cuaternaria

En relación a la salud, la prevención hace referencia a las medidas llevadas a cabo para evitar la aparición de una enfermedad (prevención primaria) o evitar un impacto negativo de la enfermedad sobre la salud (prevención secundaria y terciaria). Desde el punto de vista de la salud, la prevención primaria representa el primer escalón de prevención y, por tanto, el más deseable, ya que impide la aparición de nuevos casos de enfermedad (disminuye la incidencia y prevalencia de la enfermedad). La prevención secundaria resulta también importante para evitar una progresión indeseable de la enfermedad. Así, por ejemplo, una adecuada medida de prevención secundaria para evitar la depresión crónica resulta el tratamiento adecuado con antidepresivos en un paciente en un primer episodio de depresión o un diagnóstico precoz de la enfermedad.

En cuanto a la prevención terciaria, va encaminada a las tareas de rehabilitación de pacientes con un alto grado de afectación funcional. En el caso de la depresión se ha podido comprobar su idoneidad en perfiles de pacientes específicos como los ancianos.

Finalmente, hablamos de prevención cuaternaria cuando hacemos referencia a la prevención de las consecuencias del sobretratramiento que pueden presentar algunos pacientes, sobre todo en la actualidad, donde se lleva una importante prescripción farmacológica por diferentes problemas de salud crónicos comórbidos.

Según el ámbito de prevención: prevención universal, selectiva e indicada

La prevención universal se aplica a toda la población sin tener en cuenta su riesgo de tener una enfermedad. La prevención selectiva se aplica a las personas con riesgo de tener la enfermedad;  y la indicada sólo a la población que puede tener algún síntoma de tener la enfermedad pero que todavía no tiene criterios diagnósticos. En el caso de la depresión, la prevención universal implicaría a toda la población, la prevención selectiva implicaría a personas con perfiles específicos de riesgo de depresión (por ejemplo, personas con un trastorno cardiovascular o mujeres embarazadas) y la prevención indicada implicaría a las personas de riesgo alto o con síntomas depresivos pero que no cumplen criterios de la enfermedad.

Prevención primaria de la depresión: aspectos generales

En la literatura científica se objetiva la presencia de varios estudios de prevención primaria de la depresión. Estos estudios son diferentes en cuanto a la población estudiada y al contexto en que se desarrollan.

Prevención de la depresión en niños y adolescentes

La mayor parte de estudios sobre prevención primaria de la depresión se dirigen a población infantil y juvenil. En muchos casos se trata de programas de intervención educativa llevados a cabo en entornos escolares o docentes con el objetivo de evitar la aparición de depresión en edades tempranas de la vida. A pesar de estas evidencias, los metaanálisis publicados han cuestionado la efectividad de estas intervenciones a largo plazo y han concluido que, en la actualidad, no disponemos de evidencia suficiente para poder recomendar programas de prevención de forma generalizada a la población infantil y adolescente. En todo caso, hay que tener en cuenta que la presencia de depresión en estas edades supone un riesgo para presentar depresión en la edad adulta.

Prevención de la depresión en adultos

En el caso de la prevención primaria de la depresión sobre la población adulta, la mayoría de estudios se han centrado en intervenciones preventivas sobre poblaciones específicas que tradicionalmente se han considerado más vulnerables a tener depresión (prevención selectiva). En estos estudios se han incluido mujeres embarazadas, mujeres en condiciones socioeconómicas desfavorables, pacientes afectados de ictus, pacientes con depresión subumbral (prevención indicada) y pacientes institucionalizados. Las intervenciones publicadas sobre estas poblaciones habitualmente han demostrado efectos positivos en la disminución de los casos de depresión.

La mayoría de estos se han llevado a cabo sobre poblaciones específicas, se han realizado por especialistas en salud mental, con intervenciones psicoterapéuticas específicas y en entornos asistenciales diferentes de la atención primaria.

Prevención de la depresión en atención primaria: una realidad  

La atención primaria representa la puerta de acceso a la atención sanitaria en buena parte de los países occidentales. Las características específicas de la atención primaria, como la accesibilidad, la continuidad asistencial y la integralidad de la atención a la población, proporcionan un marco único y óptimo para la realización de las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. En el caso de la depresión, el conocimiento de la población atendida de forma longitudinal por parte del médico de familia proporciona una oportunidad excelente para la implementación de actividades que pueden incidir de forma adecuada en la salud mental de la población.

Es en este contexto asistencial en el que pueden fomentarse las actividades de prevención primaria de la depresión de forma más eficiente, que puedan ayudar a disminuir la prevalencia de la enfermedad y evitar las complicaciones asociadas a su padecimiento.

La atención primaria proporciona un marco único y óptimo para la realización de las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad

Hasta hace unos pocos años, en cambio, la literatura científica revisada no había evidenciado la presencia de ningún ensayo clínico de prevención primaria de la depresión en población atendida en atención primaria llevado a cabo por los propios profesionales.

El ensayo clínico PredictD-CCRT se llevó a cabo en el ámbito de la atención primaria de siete ciudades españolas (Barcelona, Bilbao, Granada, Jaén, Málaga, Valladolid y Zaragoza) del 2010 al 2013. En este ensayo clínico, con participación de 3.226 pacientes y 140 médicos de familia, se realizó una intervención de prevención primaria de la depresión basada en el nivel y perfil de riesgo de las personas consultantes en atención primaria. La intervención fue sobre una selección aleatoria de pacientes adultos a riesgo y la llevaron a cabo sus médicos de familia del grupo de intervención, mientras que en el grupo control los pacientes recibieron los cuidados habituales. El perfil de riesgo se calculó mediante  la ecuación de riesgo de depresión, conocida a partir del estudio PredictD-España. A las personas del grupo intervención, el profesional les informaba sobre su riesgo de depresión  y, según el perfil de riesgo, adecuaba una mínima intervención psicoeducativa basada sobre todo en elementos de estilos de vida (dieta, ejercicio físico, higiene del sueño, cuidados sociales), realizados mediante una entrevista de estilo motivacional.

El objetivo principal de este estudio fue evaluar si esta intervención psicoeducativa podía disminuir la incidencia de depresión mayor al cabo de un año.

La intervención del estudio PredictD-CCRT consiguió una reducción del 31% de incidencia de depresión en el grupo de intervención frente al grupo control (OR 0,69 (IC95% 0,50-0,96), tras ajustar por la probabilidad de deprimirse a los 12 meses. La reducción de más de un 30% de incidencia en una enfermedad potencialmente crónica e invalidante como la depresión, con un NNT de 35, hace que la intervención del PredictD-CCRT abra la posibilidad de establecer estrategias preventivas psicoeducativas específicas para ser llevadas a cabo en la atención primaria. Estas estrategias, deben de estar basadas en un perfil específico de riesgo individual de cada paciente y una intensidad adecuada a su nivel de riesgo. Este tipo de intervención preventiva específica para cada individuo teniendo en cuenta su perfil de riesgo se conoce actualmente como prevención personalizada .

El estudio PredictD-CCRT demostró no sólo la efectivididad de la intervención realizada sino también demostró que se trató de una intervención eficiente con un positivo perfil de coste-efectividad. Hay que tener en cuenta que se trató de una mínima intervención realizada por parte del médico de familia sobre sus pacientes en el entorno habitual de la consulta, sin consumo de recursos adicionales.

Un ejemplo de lo que podía suponer esa intervención era informar a la persona que, a pesar de los diferentes problemas que podía tener en el ámbito personal, familiar o social, no tenía depresión y que su riesgo individual podía mejorase intentando llevar a cabo actividades preventivas como el ejercicio físico o teniendo alguna actividad social con la que poder disfrutar. En ocasiones se trataba, sencillamente, de reforzar alguna de estas actividades que ya llevaba a cabo la persona y que, sin ser quizá consciente de ello, le estaba previniendo de padecer depresión.

Esta actitud de visión preventiva de la depresión por parte del profesional de atención primaria puede tener una gran repercusión en la salud emocional de la población atendida y, por tanto, en la vida de sus pacientes.