Dr. Juan Ángel Bellón Saameño, médico de familia, profesor y coordinador del Grupo de investigación SAMSERAP (Salud Mental, Servicios y Atención Primaria)

«Las intervenciones breves en atención primaria son efectivas en la prevención de la depresión»

SOM Salud Mental 360
Redacción
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Juan Angel Bellón
Este contenido no sustituye la labor de los equipos profesionales de la salud. Si piensas que necesitas ayuda, consulta con tu profesional de referencia.

¿La ansiedad y la depresión siguen siendo los problemas de salud mental que más se consultan en atención primaria?

«Sí, los estudios de prevalencia e incidencia sobre la depresión y la ansiedad son claros. En el contexto de la pandemia, si hablamos de sensaciones subjetivas, mi sensación es que hay mucha demanda relacionada con salud mental, a veces oculta y a veces explícita. Se han publicado ya algunos estudios donde se dan datos objetivos sobre la situación actual y no hay ninguna duda de que ha aumentado la prevalencia.

Este aumento tiene una explicación relacionada con el modelo que explica cómo se inicia un proceso de ansiedad o uno de depresión. Es un modelo que se llama sumativo de riegos, es decir, que cuando se van acumulando riesgos, la probabilidad de que caigas en una depresión aumenta.

Pongamos un ejemplo. Pensemos en una persona que se ha quedado sin empleo, que es ya un factor de riesgo muy potente; a eso le sumamos que se le muere un familiar cercano de COVID-19; le sumamos que, además, no ha podido despedirse ni hacer un duelo normal; le añadimos que no puede salir de casa, con lo que disminuye el apoyo social. Y así seguimos sumando y sumando riesgos que, evidentemente, hace que la probabilidad de sufrir un trastorno mental común aumente. Sobre esa probabilidad, hay que ver cuáles son los factores protectores puesto que hay personas que son capaces de afrontar las adversidades, pero muchas otras no».

«Es probable que muchas personas que se sienten mal no estén pidiendo ayuda por la dificultad de acceder a su médico de familia»

Maite Peñarrubia María

En su plataforma Predict plus Prevent inciden en el insomnio como un elemento consecuencia o generador de un inicio de depresión. ¿Cuál es la relación entre el insomnio y la depresión?

«Ahora hay mucha gente con insomnio por el tema de la COVID-19 y es porque tenemos muchos estímulos que activan nuestro cerebro con preocupaciones. Naturalmente, si estamos todo el día escuchando información sobre los fallecidos, los ingresos y todas las desgracias pues es un martilleo diario que, cuando te acuestas y tienes que desconectar, no eres capaz. Si no desconectas y no duermes, el cerebro no se recupera. Se produce una tormenta bioquímica que afecta unas neuronas específicas y, a la larga, te desencadena un trastorno afectivo.

La relación entre el insomnio y la depresión está demostrada científicamente. Existen unos cuantos ensayos en los que se estudiaban personas con problemas de sueño, todos ellos sin depresión. A un grupo, se les proporcionaba un entrenamiento cognitivo para dormir mejor. En el momento en que lo conseguían, la incidencia de depresión en ese grupo era mucho menor que en el grupo que no hacía el entrenamiento. Esa es la demostración causal de que la privación de un sueño reparador produce depresión».  

¿Por qué es tan difícil la detección de la depresión en atención primaria?

«Es un tema muy complejo porque no tiene una sola causa. Por un lado, hay personas que tienen ansiedad o depresión y que no piden ayuda. Como regla general, a lo largo de un año, aproximadamente un 30% de las personas con depresión no pedirán ayuda. Y cuando llegan a la atención primaria, la mitad de los que llegan no terminan de ser diagnosticados. Pero la causa de no ser diagnosticados es múltiple también, la mayoría de las personas no dicen que tienen problemas emocionales, sino que expresan otras dolencias físicas, como dolores de cabeza o mareos.

Además, la población tiene asociado el pensamiento de que el motivo de entrada en el sistema de salud es físico, no mental. Probablemente por el estigma de la enfermedad mental. Uno prefiere padecer una artrosis que padecer una depresión. Esa percepción se retroalimenta con lo que muchas veces encuentran en la consulta.

Hay profesionales que, en la búsqueda del origen de ese dolor de cabeza, pueden valorar la posibilidad de que sea una depresión y otros profesionales no lo valoran.

Es decir, los profesionales de primaria tenemos cada uno un perfil profesional: el biomédico, que se siente muy cómodo con todo lo que sea enfermedades físicas, y el biopsicosocial, que tiene en cuenta además las dimensiones psicológicas y sociales y que percibe que tiene capacidad para atender estas dimensiones de los problemas.  

Depresión

Estoy muy triste ¿tengo una depresión?

Veamos una situación que se puede producir y nos sirve de ejemplo. Pongamos una persona que acude a la consulta por síntomas físicos con un médico de perfil biomédico. Esta persona en algún momento de la visita comenta que le han despedido del trabajo y no se encuentra muy animado. En ese momento el médico puede pensar que hay alguna historia detrás de ese malestar que él no puede controlar o puede percibir que no tiene tiempo para hablar de esto. En ese momento, el médico deja de mirar al paciente, mira el ordenador y le dice: “¿Cómo decía que era su dolor de cabeza?”. Es decir, cambia la conversación. El médico ignora la pista verbal que le ha dado la persona y enfoca la consulta a un tema físico.

Pero si va pasando el tiempo y el médico sigue teniendo esa actitud, la próxima vez que la persona acuda a la consulta ya no le va a hablar de su falta de ánimo porque sabe que no tiene respuesta, no se siente escuchado.

Y esa es una de las formas de “alimentar” que la población, cuando tiene problemas emocionales, acuda por síntomas físicos».

¿Cómo podemos prevenir la depresión?

marcha nordica

El ejercicio físico como aliado para combatir la depresión

«En prevención hay que hablar de evidencia científica, es decir, hay que hablar de lo que está demostrado que puede prevenir la depresión. Otras cosas son las aproximaciones causales teóricas, porque también hay factores genéticos, de aprendizaje, etc., pero a la práctica lo que le interesa a la gente es ¿Qué funciona para evitar que me deprima?

De lo que tenemos evidencia es de la efectividad de los programas psicológicos y psicoeducativos, tanto programas más o menos estructurados como propuestas muy sencillas, como, por ejemplo, los realizados por maestros en las escuelas.

También hay evidencia del ejercicio físico practicado de forma regular, con una intensidad moderada. De otras cosas no hay evidencia de momento».

Calculadoras online que predicen si tendrás una depresión

En general, ¿los modelos predictivos son comunes cuando hablamos de salud mental?

«En salud, hay una larga tradición con modelos predictivos. Por ejemplo, en el caso enfermedades cardiovasculares se trabaja con estos modelos desde la década de los 70, con cálculos de probabilidades de tener un infarto.

En salud mental, en cambio, hace poco que se trabaja con modelos predictivos. Nuestro grupo de investigación fue pionero en este campo y publicamos el primer artículo en 2008 para predecir la depresión. La buena noticia es que los modelos predictivos que validamos son incluso un poco mejores que los que existen en otras enfermedades físicas. Se puede consultar toda la evidencia científica de nuestras calculadoras de riesgo en nuestra página web.

A mí me gusta decir que las evoluciones de estos modelos predictivos son un poco como la predicción del tiempo: cuando el famoso meteorólogo Mariano Medina daba sus predicciones del tiempo, en los 60, eran predicciones muy malas. En cambio, ahora, disfrutamos de modelos de predicción del tiempo que, a 3 días vistas, son excelentes.

La aplicación matemática que es capaz de pasar los factores de riesgo y calcular una probabilidad es como una caja negra que la población no tiene por qué entender, pero son modelos matemáticos y funcionan razonablemente bien».

¿Por qué es interesante para una persona saber si tiene probabilidades de desarrollar una depresión?

«Predecir es bueno siempre que puedas prevenir. Sería absurdo dar una predicción de riesgo y no tener ninguna herramienta para disminuir el riesgo. Naturalmente damos pautas para los profesionales de la salud y para las personas.

La clave esté en que hay toda una serie de factores de riesgo sobre los que sí se puede actuar, que son modificables. Está demostrado que hacer estas breves intervenciones en atención primaria sí tienen efectividad.

Nuestro estudio muestra que los pacientes que realizaron nuestro programa de prevención “predictD”, consiguieron evitar el inicio de episodios de depresión en un 21%  y en la misma proporción de episodios de ansiedad, respecto a aquellos otros que siguieron sus cuidados habituales en el centro de salud.

El estudio se llevó a cabo en 70 centros de salud de Málaga, Granada, Jaén, Barcelona, Zaragoza, Bilbao y Valladolid, participando 140 médicos de familia y 3.326 pacientes de atención primaria.

Después de cumplimentar un breve cuestionario, a los pacientes del grupo de intervención, en una visita a la consulta de unos 10 minutos, les informábamos de su nivel de riesgo de padecer depresión en el próximo año y de sus factores de riesgo modificables. La intervención consistía en debatir con el paciente aquellos factores de riesgo específicos de cada uno y discutir con él la posibilidad de ir modificándolos. Le llamamos hacer planes personalizados de prevención.

Es decir, informábamos a las personas que tenían una probabilidad alta, pero explicando que en ese momento no tenían una depresión, precisamente, porque estaban haciendo ya cosas que lo evitaban. Nos contaban lo que hacían y era de lo más razonable: deporte, salir al campo, ver a la familia. El médico reforzaba estos hábitos que eran protectores y avisaba también de los hábitos que suponían un riesgo, como el consumo de alcohol si fuera el caso. Cada seis meses hacíamos seguimiento y recalculábamos ese riesgo».

¿Este algoritmo de riesgo es trasladable a otros trastornos de salud mental?

«Se tendrían que hacer los estudios y sabemos que ya hay profesionales trabajando en ello para psicosis y esquizofrenia. Hay que tener en cuenta que se trata de estudios muy complejos, porque se necesitan muestras muy grandes de personas sanas, y que el seguimiento puede durar muchos años, hasta que aparezca la enfermedad. Son estudios muy costosos pero que, una vez hechos, validados y demostrados, tendremos seguridad de que el modelo predice bien».

Trasladar las estrategias de prevención a ámbitos clave

En cuanto a las intervenciones que se hacen desde atención primaria, afirman que son perfectamente escalables. ¿Cuál sería la estrategia?

«Sabemos a ciencia cierta que la efectividad de los programas de prevención tiene un efecto pequeño, entre el 20 y el 30% de reducción de la incidencia. Pero claro, si toda la población hiciera los programas preventivos, estaríamos hablando de cifras bastante importantes.

En España, en un año se producen cerca de 800.000 episodios nuevos de depresión, con una reducción de solo el 20% conseguiríamos evitar 160.000, por lo que el impacto que tendría sobre la salud, la calidad de vida e incluso sobre el empleo y sobre los costes sería realmente espectacular.

La clave está en cómo conseguir escalar estos programas. En cualquier caso, todo programa de prevención de carácter mundial, nacional o autonómico debería tener en cuenta estas cuatro estrategias de escalada para que realmente tuviera impacto:

  1. En el ámbito escolar
    Prácticamente todo el mundo está escolarizado y se ha demostrado que los programas preventivos, incluso hechos por maestros, son efectivos.  Imagínese todo lo que se podría hacer si en el currículo de los profesores hubiera una asignatura de prevención de enfermedades mentales (gestión emocional, resolución de conflictos, etc.). Podría ser bastante factible.
  2. En el ámbito laboral
    Aplicar programas de prevención en el ámbito laboral sería posible de forma masiva porque afortunadamente todavía hay mucha gente que trabaja. Además, hay que tener en cuenta que la prevalencia e incidencia de la depresión es sensiblemente mayor en edad laboral. Ya hay un interés creciente de las empresas por el tema de prevención de riesgos laborales y cambios a nivel legal. La depresión es una de las causas principales de bajas laborales y tiene un coste económico muy alto. Pienso que se puede trabajar para que las empresas tengan programas de prevención de riesgo psicosocial, incluso por ley.
  3. En la atención primaria.
    Más del 90% de la población acudirá al menos una vez por las consultas de atención primaria en 5 años. Aunque se acuda por otros motivos (resfriado, seguimiento de una enfermedad crónica, etc.), muchas personas tendrán factores de riesgo para la depresión e incluso algunas con un nivel de riesgo alto (pacientes con dolor crónico, con mala calidad de vida física, soledad, etc.). Por tanto, habría muchas oportunidades de detectar ese riesgo y desplegar programas preventivos efectivos y sencillos para disminuirlo.
  4. En el uso de las Tecnologías de la información y la comunicación (TIC).
    Ya se han hecho muchos ensayos con aplicaciones y se ha demostrado que pueden ser efectivas en la prevención de la depresión. El uso de una APP de prevención tiene la ventaja que prácticamente todo el mundo dispone de un dispositivo móvil, aunque sabemos que hay un grupo de personas, mayores de 65 o 70 años, a los que no se llegaría por un tema de cultura digital».

¿Hablando de digitalización, la pandemia puede haber sido la mecha para finalmente adoptar las TIC como una posibilidad terapéutica más?

«El tema de la digitalización es una realidad y es cierto que la pandemia nos ha empujado bastante, se pueden utilizar para bien, por ejemplo, para dar acceso a servicios de salud mental a personas que residen en lugares aislados o para reducir las listas de espera. De hecho, ya hace años que hay diferentes experiencias. Lo importante es distinguir qué propuestas y programas tienen evidencia científica de que tienen efectividad porque detrás de los centenares de aplicaciones que podemos encontrar también hay mucho negocio.

Por poner algún ejemplo, en castellano existe el programa “Sonreír es divertido”, que es una intervención online para el tratamiento de los trastornos emocionales desarrollado por Investigadores de la Universitat Jaume I de Castellón (UJI), la Universitat Politècnica de València (UPV) y la Universitat de València (UV).

En inglés, destacaría las desarrolladas por el sistema de salud británico (NHS) que han asumido estos desarrollos TIC dentro de su cartera de servicios o en Australia, donde el sistema de salud y la Universidad de Sidney desarrollaron MoodGym, pensada para atender a los miles de personas que viven a grandes distancias en el país oceánico».

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¿Se puede predecir y prevenir la depresión? ¿Y se puede hacer desde la atención primaria? Teniendo en cuenta que se trata del trastorno de salud mental más frecuente en el mundo, con más de 300 millones de personas afectadas según la Organización Mundial de la Salud (OMS), encontrar la clave de la predicción y la prevención supondría un paso de gigante.

Este es el campo de investigación en el que trabaja el Grupo de investigación SAMSERAP (Salud Mental, Servicios y Atención Primaria), perteneciente a la Red de Investigación en Actividades Preventivas y de Promoción de la salud (redIAPP) y al Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), desde hace casi dos décadas.

Fruto de sus estudios nació la herramienta online Predict plus Prevent, un conjunto de calculadoras para predecir la aparición de futuros episodios de depresión, ansiedad o alcoholismo, disponible en castellano e inglés, y que ya han usado más de 300 mil personas en todo el mundo. El grupo fue el primero del mundo en desarrollar y validar un algoritmo de riesgo para predecir la depresión. Conversamos con el coordinador del grupo, el Dr. Juan Ángel Bellón Saameño, para conocer más sobre la prevención de uno de los mayores problemas de salud pública.

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