Maite Peñarrubia María. Médica de familia en el ABS Bartomeu Fabrés Anglada

«Es probable que muchas personas que se sienten mal no estén pidiendo ayuda por la dificultad de acceder a su médico de familia»

SOM Salud Mental 360
Redacción
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Maite Peñarrubia María

¿En qué momento nos encontramos en relación a la detección de la depresión desde la atención primaria?

«Con la pandemia todo ha cambiado bastante, básicamente porque el acceso a los profesionales de atención primaria no es el mismo que hace un año. Antes de la COVID-19, cuando una persona tenía un malestar emocional y venía a la consulta, podíamos hacer una exploración completa y, en casos de ansiedad y depresión leve o moderada, hacer un seguimiento dentro de los dispositivos de atención primaria y comunitaria.

Ahora, la mayoría de atención es telefónica. Hace unos pocos meses hemos recuperado las visitas presenciales, pero no a demanda de la población. Hemos pasado de 30-35 visitas diarias antes de la crisis sanitaria, que solían ser citas previas solicitadas por la población a 10-25 semanales gestionadas por los profesionales. El paciente sólo es atendido a su propia demanda vía telefónica, vía econsulta o presencial en atención espontánea (visitas de urgencias).  

Hemos perdido un poco lo que es esa relación médico-paciente sobre todo cuando son cosas tan delicadas como la salud mental.

Hay muchas personas que no están consultando ese malestar porque saben que quien les va a atender no es su profesional de referencia. Así que probablemente existe un grupo de personas que no está contactando, a pesar de sentirse mal.

Y a ello hemos de sumar el cansancio acumulado de los profesionales de la salud. El estado emocional que teníamos al inicio de la pandemia era difícil y cada uno hizo lo que pudo con sus propios recursos. Ahora, estamos todos muy cansados.

La verdad es que no sé si va a aumentar el número de personas nuevas diagnosticadas con depresión mayor. Sabemos que, si una situación estresante se mantiene en el tiempo, hay más prevalencia de depresión mayor. Quizás al principio tendremos casos más leves y ya veremos lo que pasa si la pandemia se mantiene o qué sucederá cuando la dejemos atrás y nos quedemos con la crisis económica. Nos gustaría que no fuera así, pero todos pensamos que la prevalencia de la depresión aumentará.»

Pero el malestar emocional no necesariamente conlleva una depresión…

«Claro, hay que entender que la depresión es una enfermedad que afecta funcionalmente la vida de la persona. Estar triste no significa estar deprimido. La tristeza es una reacción natural del ser humano y hay que normalizarla, igual que sucede con el nerviosismo o la angustia.

Algunas veces, cuando se tienen sentimientos que no agradan se interpreta como que se está enfermo y no es así. Es muy importante saber diferenciar lo que es una enfermedad de las reacciones humanas normales.

Depresión

Estoy muy triste ¿tengo una depresión?

Nuestra función como profesionales de atención primaria es, precisamente, contextualizar ese malestar y determinar si existe o no un problema más allá de una situación normal según la realidad de cada persona.

Cuando no se cumplen los criterios de una depresión e intentas normalizar lo que le está ocurriendo, la gente se queda tranquila porque entiende que lo que le pasa es normal. Ello no quiere decir que no necesite un acompañamiento. A veces, el acompañamiento que hacemos para una persona con depresión leve puede ser similar al que hacemos para una persona que está triste por lo que le está ocurriendo. Precisamente se interviene para evitar que ésta desarrolle una depresión.

El rol de los profesionales de primaria es, tengan o no un diagnóstico, acompañar a estas personas y facilitarles las herramientas para que puedan gestionar su situación.»

La población joven y la gente mayor, más vulnerables ante la pandemia

¿Le preocupa algún grupo de población en concreto?

«A mí me preocupan especialmente los dos extremos, es decir, la población joven por debajo de los 30-35 años y las personas mayores de 55 años.

En el caso de la población joven vemos que tienen una ansiedad más pronunciada y, en el caso de las personas mayores, especialmente aquellas no activas laboralmente, vemos como ha empeorado su estado emocional.

En jóvenes nos preocupa que hacen poca demanda y, cuando la hacen ya son casos muy avanzados o situaciones muy críticas en casos por ejemplo de trastornos de conducta alimentaria (TCA), ansiedad o depresión. Antes de la pandemia ya había muy poca demanda de este grupo de edad porque se deja de hacer el seguimiento exhaustivo que se realiza hasta los 15 años. Sería importante hacer cierto seguimiento después de los 15 para poder detectar problemas de salud mental de forma precoz en unas edades en la que muchos trastornos se empiezan a manifestar.

En el caso de las personas mayores, nos preocupa porque, con la pandemia, no se ha podido atender el control de las enfermedades crónicas como antes, sólo a demanda de las personas que han contactado. Estas personas en cierta manera se han sentido abandonados, no han tenido el contacto al que estaban acostumbradas y esto genera soledad. Hay mucha gente mayor viviendo sola y está siendo muy duro.»

Hay preocupación, por ejemplo, en los casos de detección de cáncer porque la dificultad de acceso a la atención sanitaria y la pandemia está menguando la detección precoz. ¿Cree que con la depresión puede suceder algo similar?

«El problema es que dependemos mucho de la propia demanda de las personas. Pienso que, si volviéramos a tener activadas todas las vías de contacto previas a la pandemia, seguro que detectaríamos más casos.

Por otro lado, la cuestión del infra diagnóstico de la depresión en atención primaria viene de lejos. Hay muchos estudios que hablan de esta cuestión, sobre la regla de las mitades decrecientes y que explica que sólo la mitad de las personas con depresión acuden a pedir ayuda y, de éstas, sólo la mitad es diagnosticada correctamente y sólo la mitad de las personas diagnosticadas reciben el tratamiento adecuado.

La mayoría de casos de depresión que no se diagnostican no suelen hacer episodios agudos. A veces son síntomas tan larvados que van subsistiendo en el tiempo. Son pacientes que somatizan otros síntomas y no te deja ver lo que hay detrás.

De todas maneras, soy optimista. Creo que tenemos menos acceso, pero seguimos teniéndolo. Con la esperanza de que, si una persona está mal, ésta o su entorno pidan ayuda».

¿Y qué papel deben tener las familias cuando se diagnostica una depresión?

«Es muy importante porque la depresión es una enfermedad que cuesta de entender y muchas veces las familias, con su mejor intención, pero desde el desconocimiento, no acaban de acertar en cómo ayudar. También es nuestra función en atención primaria ayudar al entorno de la persona con depresión para que comprenda cómo son los síntomas y lo que esa persona necesita porque si no se genera muchos sentimientos de culpa, de incomprensión.

Siempre tenemos que romper algunas barreras porque la persona con depresión a veces tiene un sentimiento de vergüenza, de no querer explicarlo a la familia porque van a pensar que es débil. Pero ayudar a su entorno a que comprendan la situación también es ayudar a esa persona.»

¿Cómo se abordan los casos de depresión en personas que tienen otras enfermedades crónicas?

«La prevalencia de depresión en personas con otras enfermedades crónicas como, por ejemplo, la diabetes mellitus es más alta. Hay estudios que demuestran que la prevalencia de la depresión en personas con diabetes mellitus es el doble que la de las personas sin otra enfermedad crónica.

La manera como tratamos la depresión en estos casos es el mismo, pero cuando tenemos personas con diferentes patologías es necesario tratar de forma global todas las comorbilidades que tiene, es decir todas las enfermedades que tenga esa persona. Pienso que lo más importante es que la persona atendida sienta que es el centro de la atención y que no le vemos de forma compartimentada, según sus patologías, sino que le vemos como un todo i, en este sentido, el papel de la atención primaria es crucial.»

Depresión en niños y adolescentes con enfermedades crónicas

¿Que necesita la atención primaria para mejorar la detección de la depresión?

«A veces, nos faltan más actitudes que aptitudes en relación a la salud mental. Los médicos de primaria visitamos todo tipo de patologías y sucede que, a veces, los profesionales tienen más predisposición por unas patologías que otras. Puede haber falta de sensibilidad para abordar la salud mental porque, aunque sabemos que debemos tratarlo desde primaria, nos faltan conocimientos y acabamos derivando los casos al equipo de salud mental comunitaria por nuestra propia falta de formación en el abordaje adecuado.

Hay un problema de base en la formación del MIR. En el caso de salud mental, la formación que se hace es insuficiente teniendo en cuenta que un 30% de los casos que veremos serán de salud mental.

Además, en mi caso, por ejemplo, estuve dos meses haciendo la formación MIR en un centro de salud mental, con casos agudos y crónicos de patología mental severa que, al final, no son los que tendré que diagnosticar en Atención Primaria, ya que suelen ser pacientes que por la gravedad de los síntomas serán más fácilmente derivados a la Atención especializada en Salud Mental.

Esta formación debería hacerse principalmente con los equipos de atención especializada que se desplazan a los Centros de Atención Primaria, para aprender cómo explorar correctamente el estado mental, cómo hacer una aproximación diagnóstica y cuál sería el abordaje más adecuado. Lo intentamos suplir con la formación continuada, pero vamos cojos en la exploración del estado mental, en los diagnósticos y en hacer un abordaje que nos permita mantener las patologías mentales leves en la primaria».

Potenciar la toma de decisiones compartidas

¿La ciudadanía conoce suficientemente bien los servicios y la ayuda que puede recibir en atención primaria y comunitaria?

«Tanto en adultos, a partir de 18 años, como en infantojuvenil, el sistema es muy parecido. Las personas hacen su consulta en atención primaria y si el médico de familia o la enfermera consideran que es un caso de ansiedad o depresión leve, se sigue atendiendo por el mismo equipo de primaria.

En algunos casos, si se considera que necesita una intervención más especializada, se hace una consulta con el equipo de Salud Mental. Estos equipos, se trasladan a los centros de atención primaria una o dos veces por semana y también hacen visitas. Trabajamos los casos en una sesión clínica en la que valoramos como se realizará el tratamiento y seguimiento de cada persona. A veces los continuará visitando su equipo de primaria y en otras ocasiones los visitará alguno de los profesionales del equipo de salud mental (psiquiatra, psicólogo/-a o enfermera/-o). Para realizar un abordaje adecuado es muy importante esta coordinación entre atención primaria y el equipo de salud mental.

Siempre intentamos que las personas con depresión leve o moderada se queden en la atención primaria, donde podemos hacer terapias breves y, a veces, ofrecer ayuda a través de grupos psicoeducativos. Cuando son casos más severos, derivamos a los centros de salud mental comunitaria.

Un tema que considero importante es potenciar la toma de decisiones compartidas. Es decir, las personas deben tener claro que las decisiones que se tomen en relación a un tratamiento o un fármaco deben ser consensuadas. A veces, los profesionales nos olvidamos de explorar las creencias o los miedos de esa persona, no acostumbramos a preguntar cómo quieren ser ayudados. No hacerlo nos lleva muchas veces al fracaso en la adherencia al tratamiento.

Mi mensaje a la ciudadanía es que, si su médico o enfermera de referencia no se lo ha preguntado, que sean ellos mismos quienes pidan este acuerdo en el momento de decidir.»

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Casi un 30% de las consultas que llegan a atención primaria son por problemas de salud mental. La gran mayoría, por ansiedad y cuadros depresivos, muchas veces enmascarados detrás de otros síntomas físicos que dificultan su diagnóstico.

Conversamos con Maite Peñarrubia María, médica familiar y comunitaria en el ABS Bartomeu Fabrés Anglada (Gavà, Barcelona), de la depresión y de los recursos de la atención primaria y comunitaria para tratar y acompañar a las personas con cuadros depresivos y a su entorno.

En plena tercera ola de la pandemia de la COVID-19 en que el malestar emocional es territorio común para gran parte de la ciudadanía, Peñarrubia nos comparte las actuales preocupaciones y retos de la atención de salud mental en la primaria.

Maite Peñarrubia María es coordinadora del Grupo de investigación ECONSAP (IDIAP Jordi Gol) e investigadora del CIBERESP.