Psicosis en los trastornos de la conducta alimentaria: síntomas de alarma

Su aparición es rara pero potencialmente grave
Sònia Sarro Álvarez
Dra. Sonia Sarró Álvarez
Doctora en Medicina. Psiquiatra especializada en trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Área de Salud Mental
Hospital Sant Joan de Déu Barcelona

La aparición de psicosis durante un TCA constituye un factor de pronóstico negativo y de riesgo para futuros episodios, por lo que es preciso instaurar un tratamiento específico cuanto antes mejor.

Existen tres factores de riesgo claves para el desarrollo de psicosis en TCA: 

  • La personalidad premórbida (propensión a la disociación).
  • La distorsión sensoperceptiva.
  • El grado de desnutrición (aunque un brote psicótico puede aparecer en normopeso – Índice de Masa Corporal (IMC) normal.

La psicosis es un desorden mental en el cual, básicamente, se trastorna la manera de captar la realidad e interpretarla. Es decir, consiste básicamente en una alteración de la percepción, como la aparición de alucinaciones, y del pensamiento, con la aparición de ideas delirantes. Ambas pueden ocasionar alteraciones en las emociones o la conducta.

Pueden aparecer estos síntomas combinados o solamente uno de ellos.

En cualquier caso, se produce una ruptura con la realidad que puede tener graves consecuencias: comportamientos lesivos (auto o hetero) o intentos de suicidio, aislamiento social, abandono de actividades académicas o laborales habituales, deterioro en las relaciones familiares y sociales, etc. Por esto debemos estar atentos en caso de que aparezcan estos síntomas.

Al distorsionarse la percepción y el pensamiento, se altera también la conducta, además de las anomalías que ya existiesen por el propio problema alimentario.

Los principales trastornos psicóticos (endógenos) en adolescentes son la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo, aunque otros trastornos, como la depresión, el trastorno bipolar o el trastorno obsesivo-compulsivo, también pueden presentar síntomas psicóticos. Existen algunos trastornos psicóticos (exógenos) inducidos por el uso de sustancias o medicamentos, o bien debidos a una condición médica identificada (endocrinológica, tumoral, etc.). La labor diagnóstica principal es diferenciar si se trata de una psicosis endógena u exógena, inducida por las condiciones antes mencionadas.

Tanto los delirios como las alucinaciones pueden tener gran variedad clínica. En los trastornos alimentarios estarán básicamente relacionados con el físico y la ingesta y el sentimiento de rechazo, internalizado o externalizado.

La psicosis en un trastorno de la conducta alimentaria es rara pero potencialmente grave.

Distorsión, disociación y psicosis

Estrictamente, la distorsión perceptual que la mayoría de personas con anorexia y bulimia presentan (ver o sentir el propio cuerpo diferente del que sus medidas reales indican, normalmente más voluminoso, en todo caso altamente desagradable) es en sí una percepción no congruente con la realidad tal y como la interpreta la mayoría de la gente.

La distorsión en los trastornos alimentarios suele producirse de manera selectiva y no global, pero a menudo, en no advertirse por un observador externo, no se explora: normalmente el propio cuerpo es vivido con intenso desagrado, cuando no con auténtico asco concentrado especialmente en determinadas zonas (básicamente barriga y muslos). Pero hay otras formas de distorsión que consisten en ver o sentir que el cuerpo está deformado en determinadas áreas.

Aquí también debe tenerse en cuenta la influencia de los estereotipos sociales, la silueta andrógina y adelgazada que se viene valorando desde los años sesenta; así como el biotipo racial (por motivos genéticos, no es lo mismo la altura, envergadura o medidas de quien proviene de Escandinavia que de quien ha nacido en Sudamérica o en China, por poner un ejemplo).

La distorsión perceptiva propia del trastorno alimentario no corresponde a presentar un brote psicótico completo. La distorsión sería un primer y parcial síntoma de desorden mental y desconexión con la realidad.

Tanto la distorsión como la psicosis aparecen más fácilmente (y se potencian) cuando existe un tipo de personalidad previa con propensión a disociarse. Es decir, con tendencia a separar sentimientos de pensamiento y acciones (conducta), intentando «arrancar» su íntima conexión y traspasar la angustia que esto crea a otro ámbito: la alimentación y el físico, en este caso, en lugar de buscar su conexión.

Esto ocurre normalmente por los intensos sentimientos de minusvalía y baja autoestima subyacentes en todo problema alimentario.

De hecho, la restricción puede ser una manera de «anestesiar» estos sentimientos que no saben reconocerse ni expresarse adecuadamente (alexitimia). Y este rasgo, como la rigidez cognitiva y las dificultades para captar determinados aspectos en la interacción social, son rasgos compartidos con otros trastornos de salud mental.

En la disociación, a consecuencia de un sufrimiento mental, el pensamiento lógico y los sentimientos se escinden. En determinadas circunstancias la disociación actúa como defensa para soportar el dolor. Pero si esta división interna se perpetúa es potencialmente peligrosa.

La disociación en sí puede funcionar como un mecanismo de afrontamiento. En la práctica, puede expresarse por sensaciones de extrañeza respecto al propio cuerpo y mente (despersonalización) o respecto al entorno (desrealización). Estos síntomas no son exclusivos de una psicosis, pudiendo suceder en estados de ansiedad intensa, consumo de drogas, etc.

Pero centrémonos. Dejemos el perfil neuropsicológico y la distorsión per se para futuras disquisiciones y concentrémonos en los cuadros psicóticos que cursan con delirios y/o alucinaciones. Cuando ocurre, la psicosis constituye un factor pronóstico negativo dentro del TCA.

La prevalencia de la comorbilidad de psicosis y TCA es de un 10-15%  

En los trastornos de la conducta alimentaria, la prevalencia de los cuadros psicóticos se estima en un 10-15% de casos. La mayoría son cuadros transitorios, pero en un 1-3 % se establece un diagnóstico de psicosis de larga evolución (esquizofrenia, principalmente).

Aparece principalmente, pero no exclusivamente, en la anorexia nerviosa, debido a que el estado de desnutrición e infrapeso favorece la pérdida de contacto con la realidad. Cuando este contacto se mantiene, a lo que el bajo peso inclina es hacia la depresión. De hecho, el perfil neuropsicológico y hasta la irrigación cerebral de la anorexia (restrictiva especialmente) comparte características con la esquizofrenia. Y eI desbalance bioquímico y hormonal causado por la restricción o purgas mantenidas conduce a un predominio dopaminérgico sobre la serotonina, que puede inducir un brote psicótico. Por esto, entre otras razones, a veces recetamos antipsicóticos en los trastornos alimentarios (y por eso funcionan). Pero un brote puede sobrevenir también encontrándose en un peso-IMC dentro de la normalidad.

Debemos tener en cuenta que, en determinadas personalidades, el proceso terapéutico puede desencadenar una crisis de identidad que derive en una crisis psicótica. Sobre todo, si hablamos de casos con antecedentes traumáticos graves (abuso en la infancia, etc.) o si se intenta que el paciente enfrente demasiado pronto los miedos subyacentes al tema alimentario.

Respecto la presentación, lo más frecuente en un episodio psicótico en TCA son las alucinaciones auditivas peyorativas: voces que critican la propia silueta y la conducta alimentaria y aparecen típicamente antes o después de una ingesta, acompañadas de gran sentimiento de culpa. A veces se externalizan aún más y devienen voces del sexo contrario, manteniendo su carácter despreciativo o amenazante. La persona afectada puede llegar a oír cómo cruje el suelo al andar o la silla al sentarse. También pueden aparecer distorsiones perceptivas de otros tipos, como alucinaciones cenestésicas (sensaciones extrañas y desagradables respecto al cuerpo, como «sentir la grasa al acumularse»), o de otro tipo.

Las ideas delirantes suelen estar relacionadas con el cuerpo o ser autoreferenciales y de perjuicio centradas en los familiares y profesionales cuidadores, que son quienes presionan a la persona afectada para que coma.

La clínica depresiva aflorará en la medida que la obsesividad permita la apreciación de la propia realidad y las repercusiones del trastorno, y la alexitimia posibilite o no su expresión.

Otra cuestión es cuando el trastorno alimentario descompensado puede poner de manifiesto una psicosis endógena de base. Esto ocurre raramente, y en este caso la clínica se asemeja más a la de la esquizofrenia y menos a los tipos de delirios y alucinaciones que acabamos de describir.

Deberemos realizar el diagnóstico diferencial (descartar como otras causas) con el consumo de drogas, laxantes u otras sustancias, con otra enfermedad intercurrente (endocrinológica o neurológica, desequilibrios electrolíticos, etc.) y no dejar de considerar posibles efectos secundarios o interacciones del tratamiento farmacológico, antes de diagnosticar una psicosis primaria. Por ejemplo, si existe fiebre.

Diagnóstico diferencial de los síntomas psicóticos en los TCA: 

  • Depresión mayor con síntomas psicóticos
  • Trastorno obsesivo-compulsivo 
  • Esquizofrenia y trastorno delirante
  • Trastorno límite de personalidad 
  • Trastorno histriónico de personalidad
  • Trastornos psicóticos inducidos por sustancias o por condición médica.
  • Trastono esquizoafectivo
  • Trastorno bipolar
  • Trastorno de conversión
  • Trastorno facticio 
  • Yatrogenia 

Prevalencia en los hombres con TCA

¿Y en los hombres? ¿También en pacientes de sexo masculino con trastorno alimentario puede aparecer un brote psicótico? Pues sí, y aunque la prevalencia de problemas alimentarios en este sexo es mucho menor que entre las mujeres (entre 5 y 20% de personas con TCA son hombres), de hecho, tienen más riesgo de que el episodio acabe siendo una psicosis endógena, un 3,6 % más que las mujeres (Bou et al., 2011). En los chicos, el trastorno de la conducta alimentaria tiene, a veces, rasgos propios (la psicosis no, suele cumplir un patrón común). Pensemos en la asociación mutuamente potenciadora de vigorexia, restricción y psicosis (y añadiría depresión). Recordemos que    durante el célebre experimento Minnesota se dio al menos un caso de posible psicosis (Sarró, 2018).

El tratamiento de una anorexia nerviosa con psicosis

El tratamiento será como cualquier episodio psicótico, pero deberá tenerse especial cuidado si existe infrapeso, sobre todo respecto a mayor sensibilidad a efectos secundarios, al existir un menor volumen de distribución para los fármacos, y también en personalidades con inclinación a la disociación como mecanismo de afrontamiento habitual previo. Puede ser necesario un ingreso hospitalario.

Cuando una persona con TCA presenta clínica psicótica es importante extremar las medidas de supervisión ante posibles situaciones de auto/heroagresividad : facilitar un entorno seguro para prevenir riesgos y supervisar el acceso de la persona a la medicación para evitar un mal uso de la misma; proveer de un ambiente de tranquilidad, confianza y empatía, evitando la confrontación directa con las creencias que manifiesta; individualizar el abordaje farmacológico y proveer los cuidados alimentarios adecuados. 

Tratamiento de los episodios psicóticos en los TCA

  • Valorar y tratar el estado nutricional.
    Control ambiental.
    Contención (hospitalizar si es preciso, valorar riesgo de lesiones o riesgo autolítico.
    Información y pautas a la persona atendida y familia respecto a la psicosis y TCA, potenciando esperanza y colaboración activa versus impotencia.
  • Psicofármacos (de entre los siguientes, según el caso):
    Antipsicóticos
    Antidepresivos
    Ansiolíticos
    Eutimizantes
  • Psicoterapia individual o grupal cuando el estado clínico lo permita
  • Identificar desencadenantes y prevención de recaídas. «Dar sentido» al episodio.

El pronóstico suele ser bueno en la mayoría de los casos si el estado nutricional se normaliza, excepto si las características del caso hacen sospechar la eclosión de un proceso endógeno. Un 70-80 % de casos corresponden a episodios psicóticos transitorios que evolucionan satisfactoriamente siempre que el estado nutricional se mantenga. De no ser así, del mismo modo que ocurre en las crisis de angustia si se mantiene el nivel de estrés que las desencadena, pueden repetirse. Y es importante concienciar a la persona atendida y la familia al respecto. Un diagnóstico de psicosis endógena sólo debería considerarse definitivo una vez conseguida la recuperación ponderal.

Una reflexión final

El papel único de las psicosis en los TCA, como eslabón que conecta la aparente discontinuidad entre neurosis y psicosis, posibilita una mejor comprensión de las mismas, aportando una dimensión de continuum al espectro psicopatológico. Y también del propio problema alimentario como un trastorno complejo, profundo y multidimensional.

La mejor prevención de aparición de episodios psicóticos en los trastornos alimentarios quizás sea, estado nutricional aparte, conseguir la integración conductual, cognitiva y emocional de la persona atendida y que pueda llegar a modificar su sistema interno de valores para   hacerlo más adaptativo.

Este contenido no sustituye la labor de los equipos profesionales de la salud. Si piensas que necesitas ayuda, consulta con tu profesional de referencia.
Publicación: 28 de Octubre de 2021
Última modificación: 28 de Octubre de 2021

Si sufres y te sientes solo/a, llámanos al 681 10 10 80 image/svg+xml 1873A50A-300C-4511-9831-D8604C9717D4 1873A50A-300C-4511-9831-D8604C9717D4

Siempre encontrarás una voz amiga

Temas
Alimentación
Comorbilidad
Colectivos
Persona atendida
Trastornos
Psicosis
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno bipolar
Trastornos depresivos
Trastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno de la conducta alimentaria
Sònia Sarro Álvarez

Dra. Sonia Sarró Álvarez

Doctora en Medicina. Psiquiatra especializada en trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Área de Salud Mental
Hospital Sant Joan de Déu Barcelona
Bibliografía
Bou Khalil R, Hachem D, Richa S. (2011). Eating disorders and schizophrenia in male patients: a review. Eat Weight Disord , 16(3) , 150-6. https://doi.org/10.1007/BF03325126
Sarró, S (2018). Those courageous boys: 73 years after the Minnesota starvation experiment. A psychiatrist’s view. Neurosciences and History , 6(1) , 28-37.
Brodrick BB, Jacobs MA, McAdams CJ (2020). Psychosis in Anorexia Nervosa: A Case Report and Review of the Literature. Psychosomatics , 61(2) , 181-187. https://doi.org/10.1016/j.psym.2019.06.003
Gordon CM, Dougherty DD, Fischman AJ, Emans SJ, Grace E, et al (2001). Neural substrates of anorexia nervosa: a behavioral challenge study with positron emission tomography. J Pediatr , 139(1) , 51-7.
Hudson JI, Pope HG, Jonas JM (1984). Psychosis in anorexia nervosa and bulimia. Br J Psychiatr , 145 , 420-3.
Sarró S (2009). Transient psychosis in anorexia nervosa: review and case report. Eat Weight Disord , 14(2-3) , 139-43. https://doi.org/10.1007/BF03327812

Sucede que la aparición de un trastorno de la conducta alimentaria (TCA) a veces no viene solo. Hay que estar muy atentos a la aparición de síntomas que puedan mostrar el inicio de otros trastornos de salud mental, como es el caso de la psicosis. Los síntomas psicóticos subclínicos a menudo son infravalorados en el curso de un trastorno de la conducta alimentaria.

 

Destacamos

Ariadna Creus y Àngel García. Banc d'Imatges Infermeres.
Blog

Si tienes que cuidar a tu hijo puedes pedir una excedencia remunerada

En casos de enfermedad grave, la madre o el padre puede acogerse a la prestación CUME
Las autolesiones no suicidas cumplen dos tipos de funciones : motivaciones intrapersonales (más individuales) y otros que son de tipo más interpersonales (o sociales).
Artículo

Introducción a la conducta autolesiva en adolescentes

Las autolesiones no suicidas generan gran interés y alarma en la sociedad por el progresivo incremento de su incidencia en jóvenes y adolescentes. ¿Qué les motiva a llevarlas a cabo?
autolesiones
Blog

¿Cómo puedes evitar autolesionarte?

Alternativas para evitar hacerte daño cuando tienes un mal momento
Sandra Piñeiro Fungueiriño
Testimonio

«El problema es el camino que utilizas para intentar ser la mejor en un deporte»

Red
Blog

¿Cuál es el papel del trabajo social en casos de TCA?

El abordaje del contexto familiar es clave para incidir en el proceso de recuperación
urgencias hospital
Artículo

La demanda de atención urgente de salud mental infantojuvenil se ha doblado con la pandemia

Cuáles han sido los cambios y como nos hemos adaptado a la nueva realidad desde un servicio de urgencias
Un grupo de escuchadores de voces
Artículo

Escuchadores de Voces: comprender y acompañar

Grupos de personas que escuchan voces comparten su experiencia para facilitarse ayuda mutua
Webinar discapacidad intelectual
Colectivos vulnerables

Personas con discapacidad intelectual y problemas de salud mental

Adolescente atando cordones de las deportivas
Artículo

La anorexia masculina, la enfermedad invisible

Factores desencadenantes y papel de los estereotipos de género como mantenedores de la enfermedad
Señales alarma TCA
Blog

¿Cuáles son los principales signos de alarma en los trastornos de la conducta alimentaria?

Síntomas que pueden indicar el desarrollo de una anorexia o una bulimia nerviosa.