Entre els anys 60 i 90 del segle XX, tenen lloc les reformes que promouen la desinstitucionalització i la transició cap a un model d’atenció centrat en la comunitat. S’estén als grups de persones usuàries que qüestionen el seu rol en la relació assistencial i reivindiquen un canvi de model que contempli que el trastorn mental no només causa símptomes, sinó també limitacions significatives pel que fa a l’accés a un projecte de vida (Anthony, 1993). Les diferents aliances de persones usuàries, familiars i professionals advoquen per sistemes orientats a la recuperació, la presa de decisions compartides i la creació de serveis comunitaris (Ostrow y Adams, 2012). Es comença a exigir un model d’atenció que reconegui les persones afectades com a ciutadanes de ple dret, que els faciliti explorar les seves fortaleses i assumir rols actius de suport a altres persones (Chamberlin, 1978). Aquestes transformacions del sistema biomèdic requereixen una reconceptualització del procés de salut i malaltia, un canvi en la manera en què els diagnòstics psiquiàtrics són percebuts i tractats (Higgins et al., 2020).

El moviment de la recuperació, inaugurat durant la dècada dels 90 (Anthony, 1993) es va veure influenciat en part per les evidències de remissió simptomàtica en psicosi, fruit del pioner estudi de Vermont (Harding et al., 1987a, 1987b). Aquest estudi va concloure que la remissió simptomàtica total és possible fins i tot en persones amb diagnòstics suposadament crònics com l’esquizofrènia. D’aquesta manera, es va fer patent que es pot portar una vida significativa, o fins i tot  productiva, experimentant encara simptomatologia (Davidson, 2016).

La recuperació es defineix com un procés personal, únic i multidimensional de canvi d’actituds, valors, sentiments, metes, habilitats o rols que possibilita viure una vida satisfactòria i esperançada, malgrat les limitacions causades pel trastorns (Anthony, 1993) i no com la simple desaparició de símptomes associats.

Un dels elements distintius del model de recuperació són les intervencions dutes a terme per persones amb experiència pròpia (Ahmed et al., 2012). L’ajuda mútua i el suport entre iguals es fonamenten en teories psicològiques que consideren que la proximitat social fomenta la motivació (Ryan i Deci, 2000).  Aquest tipus d’acompanyament contribueix a ampliar les xarxes socials oferint acceptació, suport, empatia i sentit de la comunitat, la qual cosa incrementa l’esperança, l’autonomia, l’autoeficàcia i l’assumpció de responsabilitats (Bradstreet i Pratt, 2010). Específicament, per la seva incorporació al sistema, la figura de l’agent de suport entre iguals permet adoptar rols socials valuosos.

L’ajuda mútua és una pràctica comuna a totes les societats, que s’ha desenvolupat de forma més o menys espontània, malgrat que no va ser fins al segle passat que ens vam parar a analitzar i valorar la seva importància, i el necessari que resulta en determinats moments. Aquesta pràctica espontània, que abans podia tenir lloc en espais públics i era part de la vida quotidiana, cada cop s’ha tornat més inassequible, al mateix temps que les estructures de les nostres ciutats ens han anat apartant de la vida comunitària. El progrés ens ha aportat múltiples avantatges, tot i que també ens ha privat d’altres coses.

Acompanyar entre iguals contempla els principis d’horitzontalitat i respecte. Assumint que cada persona, per definició dotada d’una singularitat única, pot i ha de fer un procés igualment únic i singular, sense que això signifiqui que l’ha de fer sola.

Per evitar la confusió de rols convé aclarir que no té res a veure amb dirigir, convèncer o persuadir, sinó que respon a la necessitat humana de pertinença i reconeixement. De ser i estar acompanyat d’altres, que comprenen i accepten el patiment com a part del procés vital, sense pretendre silenciar-lo, amagar-lo o rebutjar-lo. Sense receptes, ni fórmules magistrals, sabent que cadascú ha de trobar acomodament als seus malestars, al seu temps, ritme i forma. I que sovint, es necessita temps per parlar i ser escoltada en un entorn segur, lliure de judicis i sense pressions.

En la seva incorporació als equips professionals, els i les agents d’ajuda entre iguals poden fer tasques de suport directe o indirecte (Jacobson et al., 2012). Les relatives al suport directe poden incloure:

• La defensa de drets, facilitant informació, suport o connexió amb recursos específics quan sigui necessari.
• L’acompanyament en la reconstrucció de la vida comunitària, a partir de relacions d’horitzontalitat basades en la confiança i respecte mutu i del coneixement de les entitats i recursos del territori.
• La facilitació d’activitats grupals, motivant el desenvolupament d’habilitats, la socialització i la millora de l’autoconcepte i autoestima.

Les tasques indirectes, a grans trets, estan relacionades amb gestió administrativa i de la informació, participació en reunions d’equip i supervisió, i en activitats formatives.

Entre les dificultats detectades per a la implementació d’aquesta figura als sistemes sanitaris destaca la presència d’actituds negatives vers el model de recuperació per part d’alguns professionals i la ja mencionada confusió de rols. Com a estratègia per millorar aquests aspectes, és recomanable establir models i pràctiques que guiïn la incorporació de les parelles i que ajudin a definir de manera més clara les seves funcions (Gates i Akabas, 2007).

Per últim, un altre dels elements principals del model de recuperació i clau per a la implementació exitosa de l’ajuda entre iguals en el sistema és la formació i sensibilització a professionals de salut mental (Gee et al., 2017; Mabe et al., 2016). En una recent metanàlisi (Eiroa-Orosa i García-Mieres, 2019), es van trobar clars efectes sobre creences i actituds, mentre que l’efecte sobre les conductes és menys clar i molt heterogeni. Avançar en aquest sentit pot ser determinant per a la incorporació de la figura d’agent de suport entre iguals.

La figura d’agent de suport entre iguals a escala internacional

Els països nord-americans, pioners en la implementació de la figura d’agents de suport entre iguals, com el Canadà o els Estats Units, actualment compten amb programes formatius i fórmules definides per a la contractació  (Kaufman et al., 2012). Les formacions estan majoritàriament a càrrec d’entitats gestionades per persones amb experiència pròpia. Mentre que de les contractacions se n’encarreguen agències específiques, mitjançant categories laborals per a les quals no són requerides les llicències que s’exigeixen a altres professions relacionades amb l’àmbit de la salut.

De la mateixa manera, a la resta dels països anglosaxons com el Regne Unit, Austràlia o Nova Zelanda l’ajuda entre iguals ja és una professió reconeguda. Malgrat que la figura sol estar inserida dins dels seus sistemes sanitaris, per a la formació i contractació compten amb la col·laboració d’organitzacions sense ànim de lucre. Entre els països també existeixen categories professionals específiques i possibilitats laborals tant en el tercer sector, com en els serveis d’atenció a la salut mental.

En el cas dels països germanoparlants (Alemanya, Àustria i Suïssa) es compta amb una entitat, EXIN que centralitza la formació. El currículum es va desenvolupar de manera cooperativa entre usuaris i professionals d’atenció a la salut mental, investigadors i formadors de sis països europeus (Hegedüs et al., 2021). Aquesta homogeneïtat en la formació ha facilitat la contractació de persones dins dels sistemes sanitaris d’aquests països.

A França també existeix una implementació estesa de la figura, tot i que de manera molt heterogènia tant en les formacions com en les modalitats de contractació. Resulta destacable la seva particularitat pel que fa al programa formatiu CCOMS Lille, col·laborador de l’Organització de les Nacions Unides (ONU), que es durà a terme d’aquí a dos anys, incloent les practiques subjectes a la contractació en un dels 16 serveis de salut mental implicats, de manera que els participants disposen d’un contracte professional remunerat.

A Amèrica Llatina hi ha un interès creixent per l’ajuda entre iguals que pren com a referència el model anglosaxó de recuperació i el combinen amb fórmules de major arrelament local, com la pedagogia de l’alliberament del brasiler Paulo Freire (1965). No obstant això, no hi ha un marc definit d’incorporació als sistemes de salut. No obstant això, no hi ha un marc definit d’incorporació als sistemes de salut.

Per últim, existeix una iniciativa que promou l’intercanvi d’experiències entre països europeus, africans i asiàtics. La xarxa UPSIDES (Using Peer Support in Developing Empowering Mental Health Services), ha establert una comunitat internacional d’investigació i pràctica d’ajuda entre iguals (Puschner et al., 2019).

La figura d’agent d’ajuda entre iguals a Espanya

A l’estat espanyol les experiències d’implementació encara es troben, amb matisos, en etapes inicials.

La Federació Andalusa d’Associacions de Salut Mental –En Primera Persona, ha estat pionera en la implementació de la figura. Aquesta entitat va estar implicada en el projecte Leonardo da Vinci peer2peer (Peer2peer, 2013) liderat per la Fundació Intras i la Scottish Recovery Network, al qual també es va incorporar Castella i Lleó. S’han dut a terme contractacions a través d’associacions i del Servei Andalús de Salut, en poblacions com Granada, Motril, Màlaga o Almeria. En algun cas s’ha optat per fer servir la categoria professional de cuidador per a les contractacions a través de centres especials de treball.

El Projecte Expert per Experiència de la Fundació Sociosanitària de Castella-la-Manxa, de caràcter autonòmic, ha estat una de les altres experiències pioneres. S’han fet formacions que han desembocat en contractacions a través del Pla Extraordinari per a l’Ocupació a Castella –la – Manxa des del 2016.

A Catalunya existeix ja certa tradició de grups d’acompanyament i ajuda mútua (Bardají-Mauri et al., 2017). El 2017 es va dur a terme un projecte de formació de formadors d’ajuda entre iguals, organitzat i avaluat per la Universitat de Barcelona (Sanchez‐Moscona i Eiroa‐Orosa, 2021). Actualment, coexisteixen dos programes formatius acreditats que impliquen a entitats del tercer sector, com l’Associació Emília Barcelona, i a entitats proveïdores de serveis com Althaia i Osonament. S’han realitzat contractacions a través de figures laborals com el tècnic d’acompanyament, inicialment pensada pel camp de la integració laboral.

Per altra banda, Madrid compta amb la Fundació Manantial, proveïdora de serveis de rehabilitació, que va ser pionera en la contractació de parelles a la regió… En el seu cas, van optar per la categoria d’educador, amb un sou equivalent al de terapeuta ocupacional. També “La Porvenir” (La Porvenir - Equip De Treball, 2021), entitats sense ànim de lucre, compta amb una agent d’ajuda entre iguals al seu equip.

Per últim, a Euskadi l’Associació Guipuscoana de Familiars i Persones amb Problemes de Salut Mental (AGIFES) ha dut a terme una contractació d’agents.

Conclusions i recomanacions

El suport entre iguals professionalitzat ha demostrat tenir múltiples beneficis en el procés de recuperació. No obstant això, la figura professional encara es troba en una fase primerenca del procés d’implementació. Tenint en compte l’evolució internacional i el panorama actual a Espanya, recollim algunes consideracions de cara a la facilitació de la implementació al nostre territori.

A curt termini, la contractació de les parelles es pot dur a terme de manera legal i de forma directa des d’entitats proveïdores sociosanitàries o entitats sense ànim de lucre. No obstant això, la incorporació directa al Sistema Nacional de Salut topa amb les limitacions derivades de la Llei d’Ordenació de Professions Sanitàries. En aquest context una possible opció seria que les entitats proveïdores d’assistència sanitària subcontractessin a entitats sense ànim de lucre que els proporcionessin el servei i s’ocupessin de la gestió de recursos humans.

A llarg termini, un escenari ideal per a la certificació de la figura professional podria passar per la creació d’un cicle formatiu oficial amb reconeixement sanitari,  o almenys, la possibilitat d’accedir a l’avaluació i acreditació de les competències professionals adquirides a través de l’experiència (Ministeri d’Educació i Formació Professional, 2021).