«Hay personas que llevan treinta años con un trastorno alimentario; por eso debemos investigar»

«En los trastornos de la conducta alimentaria tenemos una clínica que no va más allá de un resultado de un 60 % en eficacia –y en algunos casos inferior­–en todas las franjas de edad. Si no investigamos, estamos abocados a mantener los mismos niveles de eficacia a lo largo de las próximas décadas.

Generalmente, el 90% de la investigación que se hace en trastornos alimentarios es clínica. Así que cuando hablamos de investigación, hablamos de estrategias o aportaciones, algunas más o menos novedosas, que pueden dar resultado en personas o en según qué grupo de personas. Y no solo se trata de innovar, que también, sino de generar autocrítica sobre lo que estamos haciendo. Investigamos pensando en la persona, en la eficacia, en las limitaciones que tenemos nosotros, en el propio tratamiento y pensando que no queremos estar inmóviles, sino que queremos mejorar, porque, si no, estaríamos como hace treinta años, con una tasa de recuperación de un 20 o 25%, mientras que ahora podemos hablar que es de entre un 50 y un 70%, dependiendo del tipo de trastorno alimentario. Pues bien, lo que queremos es estar en un 90%, y para eso necesitamos investigar, porque, si no, seguiremos haciendo lo mismo y todo dependerá de la persona, de su motivación, o de la capacidad de motivar del terapeuta, y del soporte de la familia».    

«Si vemos la eficacia de los resultados de los tratamientos actuales, un avance importante (y aún hay que trabajarlo) es la concepción de que la persona afectada es una pieza fundamental del tratamiento, no es alguien pasivo a quien intervienes. En este sentido, cabe destacar la eficacia de los tratamientos en los que se incorpora una terapia familiar dentro de la recuperación; o, si pensamos en la adolescencia, la implementación de estrategias en el área del trabajo domiciliario y de los ingresos en casa. También se ha consolidado la eficacia de la terapia cognitivo-conductual, sobre todo en bulimia y en trastorno por atracón, y en anorexia cuando está en una fase menos aguda.

Si no investigáramos, estaríamos como hace treinta años, con una tasa de recuperación de tan solo un 20 o 25%

También debemos hablar de la eficacia del uso de nuevas tecnologías, como los videojuegos (serious games) o la realidad virtual, para incidir en aspectos como la impulsividad o la regulación de las emociones, por ejemplo, que, a pesar de que el tratamiento de buenos resultados, a menudo siguen estando allí y pueden favorecer las recaídas. 

Por otro lado, desgraciadamente, no existe ningún fármaco en trastornos alimentarios que sea la primera elección, a diferencia de otros trastornos mentales. Vemos que ha habido pocos avances en estrategias farmacológicas o estrategias más físicas o biológicas. Pero algunos sí ha habido –no vamos a ser derrotistas–, sobre todo en estimulación magnética transcraneal, pero con resultados, hasta el momento, limitados».

«Si hablamos de diagnóstico, en el DSM 5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales) se han incluido dentro de los TCA algunos trastornos como la conducta de Pica o el ARFID, antes ligados a otras categorías. En los últimos años, se han analizado más en detalle las características de estos casos, las heterogeneidades, los resultados que dan a tratamiento y cómo se pueden implementar. Sin embargo, aún hay pocos estudios.

Y algo que sí ha demostrado la investigación es que los criterios de severidad establecidos en el DSM 5 no son adecuados. Estos criterios se han basado en sintomatología alimentaria, en el índice de masa corporal, si pensamos en anorexia, y en la frecuencia de atracones o vómitos, si pensamos en bulimia o en trastorno por atracón; y se ha minimizado el valor de otros factores que pueden contribuir a la gravedad. Lo que se ha visto en muchas investigaciones es que esos criterios no son válidos. Es decir, una persona que no tiene tan bajo peso, pero que tiene una duración larga del trastorno, puede presentar y presenta mayor severidad que alguien que a lo mejor de forma aguda ha llegado a un bajo índice de masa corporal, pero puede estar motivada para el tratamiento y puede que tenga un soporte familiar, etc.

Lo que hemos visto en muchos estudios es que, más importante que la sintomatología de la severidad, es la duración del trastorno alimentario.

Lo que hemos visto en muchos estudios es que, más importante que la sintomatología de la severidad, es la duración. Casos que presentan una larga duración tienen una mayor severidad, aunque el índice de masa corporal estuviera algo más estable, que no casos que tienen muy corta duración. Lo mismo pasa por ejemplo con OSFED (otro trastorno de alimentación especificado), los casos atípicos que en la sintomatología presentan poca severidad, pero que son severos porque vemos que en más de un 50% de ocasiones abandonan el tratamiento, presentan elevada psicopatologia general y se cronifican en el tiempo. Por tanto, son casos severos que requieren una intervención. Cómo categorizas la severidad de un trastorno será crucial por la importancia que tiene a la hora de decidir sobre el tipo de asistencia que se ofrece a la persona. La investigación ayuda a personalizar los tratamientos y en la toma de decisiones sobre cuándo debemos hacer una tratamiento intensivo o menos intensivo».   

«Cuando llevas muchos años trabajando en el ámbito, vas viendo como las personas que no se recuperan se van haciendo mayores con el paso del tiempo, y las que iniciaron su trastorno en la adolescencia, ahora se encuentra en etapa adulta avanzada. Adquieres, sin quererlo, una perspectiva evolutiva del trastorno y de las consecuencias que le acompañan. Hay un volumen importante de personas, podemos hablar de un 20%, que se mantienen en el sistema sanitario, con todo el inconveniente que ello supone, a nivel individual, familiar y social. En el camino, han ido dejando una estabilidad laboral, estudios, una situación familiar más o menos estable que podía contribuir a que salieran adelante, y se han ido quedando cada vez más aislados socialmente y con menor funcionalidad. Si ahora hay un 15% de personas que tienen más de 40 años en las unidades de adultos, si no resolvemos el tema de la cronicidad, en unos años esta cifra puede multiplicarse. Por eso, es importante plantearse qué hacemos con estas personas que no dan buen resultado al tratamiento, que no tienen un mínimo de adaptación funcional, con baja autoestima y limitada calidad de vida. No nos podemos olvidar de ellas».

«Inicialmente, a los casos crónicos se les llamaban trastornos alimentarios severos que se alargan en el tiempo, y se estableció que eran los que tenían más de tres años de evolución; pero los que trabajábamos con adultos pensábamos que esto no respondía a la realidad, porque nosotros atendíamos a personas que ya tenían ocho o nueve años de evolución y que habían pasado por unidades asistenciales infantojuveniles con limitado resultado. Luego se cuestionó el concepto, y se amplió a siete años. Si bien este cambio era más coherente y respondía mejor a la evidencia empírica, no estaba desprovisto de una cierta arbitrariedad: ¿por qué siete años y no seis u ocho? Y además tenía un coste personal y económico, en el tratamiento, en las familias...Personas que con 23 años ya eran consideradas crónicas y eso hacía que su actitud, y la de la familia, con el tratamiento no fuera la adecuada.

Un porcentaje elevado de personas pueden recuperarse de forma completa o sustancial si reciben intervenciones especializadas en el momento adecuado.

Entonces lo que hicimos es intentar objetivarlo. ¿A qué personas les va a costar más recuperarse del trastorno? A aquellas que tengan menos de un 50% de posibilidades de que sea exitoso su tratamiento. ¿Y a partir de qué duración del trastorno esta premisa empieza a cumplirse? Hicimos un estudio con más de 1.200 casos que habíamos tratado y vimos que los años de evolución del trastorno tenían un impacto decisivo en la respuesta al tratamiento. Vimos que el tiempo crítico, en el caso de la anorexia y la bulimia, era a partir de los doce o trece años de duración, y en trastorno por atracón comprobamos que era más larga, a partir de veinte años. Pero lo importante es que en el caso de los trastornos atípicos era a partir de seis años. Por primera vez, este estudio establece un criterio temporal de riesgo de cronicidad de los síntomas para los diferentes subtipos de TCA. Un porcentaje elevado de personas pueden recuperarse de forma completa o sustancial si reciben intervenciones especializadas en el momento adecuado. Es decir, no podemos dejar los casos menos severos y debemos dedicar esfuerzos a las intervenciones tempranas que pueden mejorar los resultados, especialmente en los casos atípicos, aunque también en los típicos».

«Los retos van muy ligados, nuevamente, a la clínica. Hay casos que son difíciles de tratar, debemos incidir en esos casos, en los que presenten mayor abandono o comorbilidades, sobre todo abuso de sustancias o trastornos de personalidad. También tenemos que mejorar los flujos de comunicación entre unidades, entre especialistas, para que haya transiciones más adecuadas, por ejemplo, de dispositivos de personas adolescentes a adultas.

Pero, sobre todo, debemos controlar y trabajar el tema de la obesidad. De los 400 casos nuevos que vemos cada año en nuestra unidad, el 25% tienen anorexia, pero el resto son bulimias o trastornos por atracón. La obesidad estará presente en alrededor del 35% de estas personas a lo largo de su vida. Ahora hemos empezado un proyecto europeo, que coordinamos desde aquí, en el que hemos visto que las personas que tienen obesidad, tanto previa como consecuente del TCA, presentan peor resultado al tratamiento y más abandono. Es una situación de debemos trabajar de forma integral y estar muy atentos.

Debemos incidir en los casos que presenten mayor abandono o comorbilidades, sobre todo abuso de sustancias o trastornos de personalidad, y debemos trabajar y controlar el tema de la obesidad.

Otro reto futuro en el ámbito de la investigación es la detección de neurobiomarcadores. Gracias a la colaboración de las personas afectadas, realizamos muchos estudios de neuroimagen, marcadores hormonales, sobre los aspectos que pueden estar influyendo en el trastorno, y no solamente viendo variables clínicas, de personalidad y biológicas, sino viendo cómo impactan en el tratamiento. Aquí debemos hacer muchas más investigaciones y aportar más recursos, teniendo en cuenta que no hay fármacos o medicación que pueda ayudar».

«Impacta en primer lugar a nivel personal. Incide generalmente en una etapa temprana, en personas adolescentes o jóvenes que están estudiando. Si en tu vida entra un trastorno alimentario, va a afectar en tu día a día, trunca tus estudios y tu vida social, vas a comenzar a aislarte, la familia te va a entender durante unos años y luego la situación se hará más compleja e incomprensible a sus ojos. Y aparecerá el estigma, «no se recupera porque no quiere». Y sigue avanzando la evolución del trastorno: empezarás a aislarte, y si tienes un entorno favorable, perfecto, pero, si no es así, te aislarás aún más y tendrás un sentimientos de soledad, a veces por incomprensión e impotencia. Llegada esta fase, las personas tienden a ser cada vez menos funcionales, y a tener un sentimiento en general de pérdida y de minusvalía, que puede llevarles a realizar intentos de suicidio. En general, la comunicación con el entorno se va reduciendo y la convivencia familiar enrareciendo.

A un nivel socioeconómico, vamos perdiendo capacidad competitiva, dejando en la cuneta a personas exitosas, con grandes capacidades y valía, que ven truncada su proyección laboral y profesional como consecuencia de su trastorno. Y esto supone un gran coste social, económico y, sobre todo, humano».