¿Cómo evitar las recaídas en los trastornos de la conducta alimentaria?

El proceso terapéutico de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) es largo y complejo. Ello se debe, entre otros factores, a la frecuencia de las recaídas, que es de un 30% de los casos, aproximadamente. 

Tendríamos que aclarar primero qué entendemos por recaída, ya que ni siquiera hay un consenso clínico claro al respecto. Convendría diferenciar entre dos conceptos:

• Oscilación clínica durante el tratamiento: para conseguir una buena evolución terapéutica previamente se ha de alcanzar una conciencia de problema y una motivación para el cambio, características que al inicio no suelen estar presentes. Hay que tener en cuenta, además, que ambas no son categorías absolutas, sino que se llega a ellas a través de un proceso gradual e irregular. Por tanto, lo habitual es que a lo largo de la terapia se alternen avances y retrocesos. En realidad, esto forma parte del «camino de salida» y no se consideraría una recaída. 
• Recaída: agravamiento clínico tras un período de mejora parcial o total de unas semanas. Así, vuelven a mostrarse de forma mantenida: conductas dirigidas a la pérdida de peso (por ejemplo: dieta restrictiva, actividad compensatoria como ejercicio físico o vómitos autoinducidos), preocupación por el peso o el aspecto físico (con comprobaciones frecuentes y excesivas del mismo, o evitación de algunas actividades que impliquen exposición de la imagen corporal) o complicaciones orgánicas que se habían resuelto (pérdida de la menstruación).

Las recaídas ocurren mayoritariamente en el primer año tras la recuperación, decayendo bastante a partir del segundo.

Identificar una recaída en la anorexia y la bulimia

Al igual que el debut del trastorno, la recaída suele ser un proceso gradual. Podrían distinguirse diferentes estadios: 

• Estadio 1 (inicial): sin síntomas del trastorno de conducta alimentaria de forma objetiva, sólo hay un aumento de las preocupaciones por el peso y la comida pero que la persona aún sabe manejar.
• Estadio 2: las preocupaciones causan mayor ansiedad y, para atenuarla, la persona vuelve a tener conductas de control pero que desde fuera aún no serían llamativas (por ejemplo: elegir en un menú un alimento sólo porque lo considere menos calórico, o evitar un capricho dulce aunque realmente le apetezca).
• Estadio 3: las conductas se hacen más frecuentes. Es entonces cuando hay una repercusión sobre el peso.
• Estadio 4: presencia de síntomas clínicos en relación con el TCA evidentes (pérdida de peso marcada, consecuencias orgánicas, mayor angustia).

Y también, al igual que en el debut, cada persona sigue un camino propio para llegar al trastorno. En dicho proceso, hay dos características muy importantes a valorar:

• Factores de riesgo: son las situaciones que desencadenan un aumento de las preocupaciones propias del trastorno de la conducta alimentaria. No siempre están directamente relacionadas con el aspecto, en algunas ocasiones son simplemente otros factores estresantes (por ejemplo: exámenes, enfermedad de un familiar) que llevan a la persona a intentar manejar la ansiedad mediante el control de su cuerpo.
• Señales de alarma: vendrían a ser «mini síntomas», cambios leves en la ingesta (por ejemplo: evitar siempre las meriendas), actividad física (no coger nunca el ascensor), orgánica (pérdida de peso), cognitiva (temor desproporcionado a un alimento concreto) o social (más discusiones con los padres acerca de la proveniencia de la comida)

¿Cuáles son los principales signos de alarma en los trastornos de la conducta alimentaria?

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La importancia de conocer los factores de riesgo y las señales de alarma es que, con frecuencia, la persona suele presentar las mismas en cada descompensación. Es decir, si por ejemplo el debut fue tras comer menos debido al estrés durante un período de exámenes, cada evaluación académica podría suponer un riesgo de descompensación.

Por definición, los estadios iniciales son sólo detectables por la persona que tiene el TCA, por lo que si ésta carece de conciencia de problema son difíciles de percibir. Los más avanzados sí que pueden ser observados por su entorno.

Cómo gestionar una recaída en la anorexia o la bulimia

Aunque hay varias posibilidades de manejo de estas situaciones, consideramos interesante explicar el programa de prevención de recaída de Berends (2010). 

Éste se basa a su vez en el modelo teórico de Van Ommen, que propone definir tres categorías principales a la hora de establecer una intervención preventiva:

• La asunción de la responsabilidad: quién toma las decisiones (persona atendida, familia, equipo clínico).
• El ofrecimiento de una estructura: dónde se realizan los cambios (domicilio, consultas ambulatorias, ingreso parcial o total)
• La normalización del patrón alimentario y de actividad física.                                                                                                                           

La persona con trastorno alimentario y la familia han de tener claro que estos tres puntos han de estar bien presentes durante el tratamiento y el seguimiento. En función del estadio del trastorno, los dos primeros van cambiando (normalmente, a mayor gravedad mayor responsabilidad y supervisión del equipo clínico).

Para personalizar este programa, se han de incluir los factores de riesgo y señales de alarma antes mencionados. 

Posteriormente, se acuerdan conjuntamente con la persona atendida y la familia una serie de medidas de actuación. Es preferible basarlas en características positivas de la persona que tiene el TCA (por ejemplo la sociabilidad, la constancia) y en intervenciones previas que hayan sido exitosas (usar la lectura como distracción). Se ha de concretar también si dichas medidas las lleva a cabo la persona atendida u otra persona de apoyo.

Todo  esto conlleva bastante tiempo, ya que el objetivo es que se definan detalladamente distintas situaciones y se decida quién hará qué en cada momento. Una vez estipulado, se firma a modo de contrato terapéutico entre la persona atendida, la familia y el equipo clínico.

Por poner un ejemplo práctico: la persona con una anorexia o una bulimia puede definir que uno de los factores de riesgo sea el tener una época de exámenes. Para ella, la señal de alarma sería pensar que, como no tiene tiempo libre, es mejor saltarse la merienda para poder aprovechar mejor la tarde. En el plan puede haberse estipulado que, si ese pensamiento aparece, se «obligará» a tomar aunque sea una fruta, pero sin comentarle su preocupación a nadie. 

Si la ansiedad va a más, la persona de apoyo previamente acordada (por ejemplo, su hermana) puede proponerle actividades para relajarse (por ejemplo, echándole una mano con los estudios, o llevándola a hacer una actividad agradable). Si tanto la ansiedad como la conducta restrictiva van a más, con una repercusión sobre su peso, es la persona con TCA la que solicita adelantar la consulta con su equipo clínico para valoración.

Respecto al momento para planificar y acordar esta intervención, cada vez hay mayor consenso para proponerla en cuanto se consiga una mejora clínica parcial, ya que parece tener un efecto terapéutico positivo. De todos modos, sea cuando sea, parece mejorar sensiblemente el pronóstico.