Dr. José Soriano, psiquiatre i psicoterapeuta familiar. Coordinador de la Unitat de TCA i de Teràpia Familiar de l'Hospital de Santa Creu i Sant Pau. Assessor del Pla director de salut mental i addiccions.

«Necessitem campanyes de prevenció eficaces per frenar l’increment dels TCA»

SOM Salud Mental 360
Redacció
SOM Salud Mental 360
José Soriano Pacheco

A què considera que és degut aquest augment de casos de trastorns de la conducta alimentària, que afecten cada vegada més la infància?

«Crec que hi ha diversos factors que estan ajudant a aquest continu increment de casos i al descens en l'edat. El període de pandèmia i de confinament va suposar per a moltes persones perdre alguns mecanismes de control social, com l'escola o el contacte amb els companys, i també va poder suposar entrar més a les xarxes socials i trobar-se missatges que no són favorables o que inciten a desenvolupar un trastorn alimentari o altres situacions de risc. El confinament, és clar, i la pandèmia en general, han perjudicat la gent jove i això s'ha vist en l’increment no només de trastorns alimentaris, sinó també d'altres problemes de depressió i intents de suïcidi.

Però amb una visió més global, realment el que crida l'atenció és que, tot i que es parla molt de trastorns alimentaris i que s'intenta fer prevenció, i que les escoles i les famílies hi estan sensibilitzades, no sembla que disminueixin les xifres, sinó que continuen augmentant i hi ha un descens en l'edat d’inici d'aquests problemes. I probablement té a veure amb moviments socials més generals, que apunten a una “adultització” o més aviat a un avançament de l'adolescència. Sembla que tenim fills, sobretot nenes, que ja són adolescents amb deu anys i que comencen a tenir una preocupació per la imatge i pel pes que no tocaria a aquestes edats. Aquesta preocupació primerenca per aquests temes, juntament amb l’exposició que hi ha a les xarxes socials a influències molt diverses i la poca presència parental en tot aquest conglomerat de coses, jo crec, i altres autors també ho pensen, que estan fent més vulnerable la població infantil o preadolescent. I per això estem presenciant problemes alimentaris continus en nens i nenes de nou, deu i onze anys, quan fa un temps l'habitual era que apareguessin als catorze, quinze i setze anys. Penso que són canvis sociològics que afavoreixen que no disminueixin aquests problemes».

Davant d'aquesta situació d'increment de casos, sovint es parla de la necessitat d'implementar nous models d'atenció a les persones afectades. Quines són les claus d’aquest abordatge?

«Potser parlar de nous models pot resultar enganyós, en el sentit que els tractaments dels TCA ja són coneguts des de fa temps i possiblement el que cal fer és implementar-los de la manera més eficaç possible. I sempre tenint present que el millor tractament és fer una bona prevenció de l'aparició d'aquests trastorns, perquè fins i tot els millors tractaments no donen garanties de la recuperació de la persona. Però juntament amb els tractaments més habituals en aquestes situacions de trastorns alimentaris, en els darrers temps es parla de models o programes d'atenció domiciliària per a casos que no siguin especialment greus, que consisteixen a treballar a casa amb l’ajuda de la família o de les persones amb què convisqui la persona afectada. També podem parlar de les intervencions grupals, en què s'estan posant en marxa noves tècniques psicoterapèutiques com el mindfulness o les teràpies de tercera generació, que sembla que també poden ajudar a tenir millors resultats quant al tractament.

Però la base central del tractament se segueix mantenint: treballar per una banda els aspectes fisiològics o físics de la persona, tenint en compte el cos i la recuperació d'un pes, d'un índex de massa corporal i d'una nutrició normals, i també la part psicològica, centrant-se les idees errònies que tenen aquestes persones. I després l'entorn: treballar amb el grup de pertinença, que acostuma a ser la família, per ajudar a recuperar uns hàbits saludables que després es puguin mantenir. Perquè en molts casos el repte no és només el tractament en estat greu, en recuperar la persona i aconseguir que mengi, sinó aconseguir que després això es mantingui en el temps i hi hagi una recuperació de tots els aspectes socials, acadèmics… L'abordatge és complex i multidisciplinari».

En aquest entorn, i sobretot en el cas dels adolescents, les famílies juguen un dels papers més importants en la prevenció i la recuperació de la persona afectada. En aquest sentit, de què parlem quan parlem d'abordatge familiar i per què és tan important aplicar-ho?

«Hem de tenir present que aquesta persona normalment està en un nucli familiar, i que encara que estigui un temps ingressada o amb algun tipus de tractament individual, després torna a aquest nucli familiar on ha sorgit el problema alimentari. Cal explorar, per una banda, si hi ha aspectes del funcionament familiar que han pogut afavorir l'inici del trastorn, com poden ser mals hàbits dietètics o costums alimentaris que no són del tot adequats, i intentar corregir-los (l'aspecte més psicoeducatiu). Però després també cal estudiar les interaccions familiars i veure si estan contribuint d’alguna manera a afavorir alguns elements que són importants en el desenvolupament i el manteniment del TCA, com poden ser les característiques de perfeccionisme o de molta obsessió : tenir un fill o filla perfectes, l'exigència màxima, el màxim rendiment… Podem ajudar també a canviar aquests patrons d'interaccions familiars que poden contribuir després que la recuperació sigui més completa.

La família, per descomptat, pot ser un motor de canvi important. Algunes famílies es declaren impotents i diuen que no saben què fer, però normalment tenen recursos i en aquestes intervencions sistèmiques es busquen aquests recursos i se'ls ajuda a trobar un camí per tirar endavant i deixar enrere el problema alimentari. I no sempre és fàcil, i a vegades s'allarga tristament i els professionals estem uns quants anys ajudant a sortir d'aquestes situacions. Comptar amb les famílies és un valor afegit al tractament».       

S'estan duent a terme aquest tipus d'intervencions a la majoria dels centres o encara hi ha camí per recórrer?

«Cada vegada es va tenint més present la participació de les famílies en els tractaments a la major part dels centres, però segons la disponibilitat de recursos de cada centre aquesta intervenció serà major o menor. De vegades cal limitar-se a donar recomanacions i pautes i prou, i queda una mica pobre, i quan hi ha recursos es pot treballar més intensament i més a llarg termini amb aquestes famílies. Si tens temps i personal, fins i tot es poden fer grups multifamiliars, agrupar diverses famílies i treballar-hi, perquè s'ajudin entre elles en aquest procés que sol ser llarg, dolorós, i en què les emocions i els sentiments no sempre són positius. Hi ha casos en què et trobes pares desesperats, que gairebé tiren la tovallola, que fins i tot poden arribar a rebutjar el fill o la filla amb un trastorn alimentari que no s'acaba de solucionar amb el temps i que, igual que passa amb problemes de drogodependència, a vegades no ho acaben d'entendre i es pensen que la persona deixa de menjar o menja en excés perquè vol, i la culpen, quan en realitat és víctima i no és culpable de res, sinó que senzillament ha caigut en aquest problema i cal ajudar-la a sortir-ne.

Cal que les famílies no caiguin en la desesperació i la impotència, ni en discussions entre els progenitors sobre com gestionar la situació, per poder ajudar el més eficaçment possible la persona amb TCA. Algunes vegades trobem alguna família que té molta capacitat i que ja sap com fer-ho, però en general no és l’habitual. La família sol necessitar molta ajuda».

El millor tractament és fer una bona prevenció, perquè fins i tot els millors tractaments no garanteixen que la persona es recuperi

Acostumem a parlar sobretot dels TCA en l'adolescència, però aquest trastorn afecta també les persones adultes. Quin és aquest nivell d'afectació al nostre país i quines diferències bàsiques hi ha respecte als infants o adolescents amb aquest trastorn?

«Les xifres que es fan servir normalment se solen referir a l'etapa d'entre els 14 i els 20 anys, que és quan hi ha més incidència de casos, perquè realment és el període en què hi ha més risc. Però és cert que hi ha molts adults amb problemes alimentaris i, en aquests casos, les xifres no són tan clares; alguns estudis apunten unes dades i altres estudis parlen d'altres números. Però el que sí que fa la impressió en aquests estudis és que els trastorns alimentaris en adults van en augment. D'alguna manera hi ha un cert fenomen de contagi de mostrar el malestar, que sovint és de tipus ansiós o depressiu, a través del cos, de les dietes d'aprimament i del descontrol amb el menjar. I, per això, cada cop hi ha més TCA en adults. I hi ha un trastorn que ara té una entitat pròpia, que és el trastorn per afartament, que seria com una forma de bulímia sense mecanismes compensatoris, i les seves xifres van associades moltes vegades a problemes d'obesitat o de sobrepès. Molts d'aquests casos d'obesitat, un problema cada cop més seriós a la nostra societat, una mica com el que passa a la societat americana, tenen darrere un trastorn per afartament.

Cada vegada hi ha més TCA en adults, perquè hi ha un cert fenomen de contagi de mostrar el malestar a través del cos, de les dietes d'aprimament i del descontrol amb el menjar. 

Pel que fa a les diferències entre els trastorns alimentaris en persones adultes i adolescents, la persona adulta que comença amb aquest trastorn normalment ja ha desenvolupat alguns estudis o completat alguna fase de la seva formació o, fins i tot, de vegades, ja ho està treballant i pot ser que la repercussió sigui una mica menor per a ella. En el cas d’un adolescent, un TCA pot interrompre els estudis en etapes molt precoces i impedir el desenvolupament formatiu, o fins i tot pot perdre l'adolescència en molts dels casos. Aquests aspectes poden repercutir en la formació de la seva personalitat més que no pas en la de l'adult. A l'adolescent li pot afectar molt més un trastorn que es pot allargar durant anys i que pot interrompre moltes possibilitats de desenvolupament i de fer moltes coses a la vida».

Quan podem considerar que hi ha una cronicitat del trastorn? S'ha incrementat també el nombre de casos de cronicitat en els darrers anys?

«Clàssicament, es parlava que fins a un 20 % dels casos es podien cronificar. Amb tanta preocupació pel tema i amb la millora dels tractaments s'han reduït aquestes xifres de cronicitat i, actualment, fem servir més un percentatge d’un 10 % de casos. Sembla poc, però per a una persona que comença amb el trastorn en l'adolescència és molt trist pensar que el problema li pot quedar de forma crònica. Tot i que sembla gairebé impossible que amb prevenció desapareguin del tot els trastorns alimentaris, hem d'aspirar a aconseguir reduir aquest percentatge. Però a totes les persones afectades i a les famílies se'ls ha de transmetre l'esperança que sí que es poden recuperar d'aquest problema, encara que triguin anys, encara que ja hi portin cinc anys. Pots començar als 14 anys i amb 20 anys no se't pot etiquetar com a pacient no recuperable, sinó que cal continuar treballant i aplicant tractaments per aconseguir el màxim de recuperació possible.

Segons els criteris de l'OMS , a partir dels dos anys d’evolució d’una malaltia ja es parla de cronicitat. Però en el cas dels problemes alimentaris no fem servir aquests números, perquè un TCA pot durar tres, cinc o vuit anys, i es podria parlar de cronicitat, però no d'irreversibilitat. Normalment els quadres crònics en medicina no es poden recuperar, però en els casos de TCA, en l'anorèxia i la bulímia, el problema sempre és recuperable, excepte en alguns casos tan greus que s’hagi fet mal en l’àmbit corporal, però en general un cas de bulímia o anorèxia, fins i tot si dura un temps molt prolongat, és recuperable. Així que podem parlar de cronicitat, però no d'irreversibilitat».

En el cas dels adolescents, solen ser els pares els qui fan el primer pas de portar el seu fill per iniciar un tractament. Què passa amb els adults? Solen ser ells els qui prenen consciència del problema i acudeixen per demanar ajuda?

«En general, són persones que venen per la seva pròpia voluntat i sol·liciten ajuda. Això depèn del grau de consciència que tinguin sobre el problema. Hi ha adults que s'adonen que no estan funcionant bé amb l'alimentació i venen a demanar ajuda. Jo crec que són la major part d’adults, encara que n’hi ha alguns que es deixen ajudar per la família, la parella o el grup d'amistats, que els acompanyen i després també hi comptem per al tractament. En els casos d’adults, també és important comptar amb ells, perquè encara que el que és fonamental és el desig de canvi de la persona, que diu “jo no vull seguir així”, comptar amb ajuda externa sempre és útil, és un valor afegit en el tractament». 

Suposo que en aquest cas el rol de la família canvia força respecte als casos d’adolescents, oi?

«Sí, varia força. En el cas del menor d'edat, l'autoritat és dels pares (cosa qüestionable en el cas d'alguns adolescents) i les pautes o recomanacions són més fàcils de seguir. En el cas de la persona adulta, cal negociar més, cal fer-li entendre que aquesta ajuda que li pot donar la parella o la família no és una pèrdua de poder o alguna cosa que es mantingui en el temps, sinó que és una situació transitòria en la qual cal deixar-se ajudar i aconsellar en alguns aspectes, perquè la persona afectada, en un moment donat, pot perdre la perspectiva sobre quines quantitats de menjar són les adequades, si ha de frenar en algun moment, etc. Comptar amb ajuda externa és molt útil. Als hospitals o als centres de dia dels TCA és fàcil de fer, perquè hi som nosaltres per acompanyar-los, però moltes persones adultes després ens diuen que no saben què fer a casa seva i es perden. Per això és important comptar amb algú que els ajudi, no només en l'àmbit alimentari, sinó també en altres qüestions, perquè el món interior d'una persona amb TCA té tota mena de dimonis, de fantasmes i de temors. Hi ha una gran ansietat, i tenir al costat algú que t'ajudi a gestionar aquestes pors pot ser molt útil».

En el cas de la persona adulta, cal fer-li entendre que l’ajuda de la parella o de la família no és una pèrdua de poder i que no es mantindrà en el temps.

I si la persona adulta necessita ingressar i no vol? Fins a quin punt és ètic obligar-la?

«És un tema que mai no tindrà una resposta fàcil. On s'acaba la llibertat individual, el dret a decidir, davant del risc que pot suposar per a la vida d'una persona? Això també passa en altres branques de la medicina i moltes vegades és una qüestió de debat. Jo crec que s'ha de conèixer bé la persona afectada, intentar establir-hi un vincle de confiança i, si els professionals responsables estan convençuts que és l'única solució a curt termini —perquè l'ingrés involuntari no és la solució per al TCA, però pot ser necessari en un moment donat—, doncs cal fer tots els possibles per convèncer la persona. Fins on cal arribar i obligar-la a ingressar de manera involuntària? Ha de ser una decisió d'equip, però sempre ho hem de parlar amb la persona afectada. Estem en un moment en què sempre s'empodera les persones, se'ls anima a participar en les decisions, i en un tema tan delicat com un ingrés hauria de ser així, explicant-li i insistint que l'equip ho veu absolutament necessari per la seva vida, per la seva integritat física o per donar-li una empenta i que pugui sortir de la situació en què es troba».  

La prevenció és l'eina més útil perquè els casos disminueixin, però com i des d'on l'hem de fer?

«Des de l'escola hi ha força iniciatives engegades en general, a l’àmbit estatal, perquè es tingui present l'existència d'aquest problema i es doni la informació a la gent jove. El que passa és que durant molt de temps es van fer campanyes preventives més de tipus psicoeducatives i orientades cap a donar informació sobre els problemes i els riscos associats als trastorns alimentaris. Però s'ha vist que aquestes campanyes més directes, més psicoeducatives, no tenen gaire eficàcia, sobretot en la gent jove, que no té por dels perills i els riscos. Per això, en els darrers temps s'està treballant més des de les escoles i també en els àmbits juvenils en incidir més en temes com l'autoestima o els riscos del perfeccionisme, és a dir, en altres aspectes que formen part de la base dels trastorns alimentaris. Jo crec que encara es pot fer més des de l'àmbit escolar…

I queda l'àmbit familiar, on és difícil arribar, perquè hi ha una amplíssima diversitat de famílies i cada família és un món i té les seves particularitats. I encara que tu els enviïs missatges sobre els riscos dels trastorns alimentaris o sobre la necessitat de menjar en família, de cuidar l'alimentació i de no caure en les dietes, la resposta és més difícil de mesurar en aquest àmbit. Però cal incidir molt en aquesta línia de treballar amb la família i amb l'escola, perquè de debò que és l'única manera d'evitar aquests problemes. Es poden posar en marxa molts tractaments i cada vegada són més eficaços, però no hi ha una seguretat absoluta de poder curar una persona un cop comença amb un trastorn alimentari».

Cal incidir en aquesta línia de treballar amb la família i amb l'escola, perquè és l'única manera d'evitar els TCA

La perspectiva a curt termini és pessimista o creu que s'estan posant mesures i els casos es reduiran d’aquí a uns anys?

«Amb una visió més microscòpica del que tenim a les unitats i als centres, pots pensar que segueixen arribant persones afectades i que, després de la pandèmia, tenim casos de persones força greus, i això podria portar-te a una visió una mica pessimista. Però des d'una visió més macro, de tot el sistema, veient tots els tractaments que es posen en marxa i la preocupació per la prevenció, em fa tenir una visió més optimista. Jo crec que a mitjà o llarg termini l’“epidèmia” (que no es pot parlar d'epidèmia) dels trastorns alimentaris realment es controlarà o potser no continuarà incrementant. Que hi continuï havent problemes alimentaris a la societat jo ho veig una mica gairebé inevitable, perquè l'alimentació i les dietes s'han convertit en una part molt important de la nostra societat. Hi ha molta gent preocupada per aquests temes i és difícil que no hi hagi persones que no s'equivoquin en la seva manera de relacionar-se amb l'alimentació. Jo crec que això és gairebé impossible evitar-ho. Però no que continuï aquest increment de casos en persones joves. Crec que al final les campanyes de prevenció ajudaran a no continuar tenint nens i nenes de deu o onze anys que ja presentin problemes de salut mental que són greus».

Com a assessor del Pla director de salut mental i addiccions de la Generalitat de Catalunya, ens podeu destacar alguna línia estratègica o alguna acció prevista davant l'augment dels casos de TCA?  

Des de fa uns anys s'ha posat en marxa la Taula de diàleg per a la prevenció dels trastorns de la conducta alimentària, en què hi participen diferents entitats i departaments de la Generalitat, fins i tot els Mossos d'Esquadra o departaments d’informàtica per prevenir delictes a Internet associats amb l'apologia de l'anorèxia i de la bulímia. També hi participem professionals implicats en el tractament i l'Associació contra l'Anorèxia i la Bulímia (ACAB), i duem a terme des de fa anys campanyes i iniciatives dirigides a la prevenció i la sensibilització.

A més, des del Pla director de salut mental i addiccions s'estan intentant implementar més recursos i també potenciar l'atenció domiciliària. Però la darrera iniciativa que es vol fomentar és la formació en el tractament dels TCA no només per a les unitats especialitzades, sinó per a tots els centres de salut mental de Catalunya, perquè des d’aquests dispositius es puguin atendre els problemes alimentaris. La idea és que un trastorn alimentari que s'estigui iniciant es pugui tractar també des d'un centre de salut mental, i potser de vegades ja es pugui aturar en aquest nivell i no deixar que passi a una gravetat que necessiti una atenció més intensiva o més especialitzada. Per això sóc optimista, perquè crec que a la llarga s’han de notar totes aquestes iniciatives.     

 

Aquest contingut no substitueix la tasca dels equips professionals de la salut. Si creus que necessites ajut, consulta el teu professional de referència.
Publicació 13 de setembre de 2022
Darrera modificació 19 de setembre de 2022

El nombre de casos de TCA ha augmentat en els darrers anys de manera preocupant, així com la seva aparició en edats cada cop més primerenques. El confinament durant la pandèmia de COVID-19 va ser el detonant d’una situació que no sembla canviar. En aquest context, es fa imprescindible incidir en les campanyes de prevenció, en què la família i l'escola juguen un paper imprescindible.

Per al Dr. Soriano, amb molts anys d'experiència tant en l'atenció com en la prevenció dels TCA, aquest serà el camí que podrà frenar aquest increment incessant d’infants i adolescents afectats per aquest problema. Però també és important reforçar i reformular els programes d’atenció i els tractaments. En aquest sentit, aposta per un abordatge que inclogui un treball amb el grup de pertinença i en l'entorn de la persona afectada, ja sigui adulta o adolescent.

Les iniciatives de prevenció i uns tractaments cada cop més eficaços fan pensar al Dr. Soriano que a mitjà o llarg termini aquesta situació pugui canviar i no hàgim d’estar parlant de trastorns alimentaris en nens i nenes de nou o deu anys.