Quan i com es pot retirar la medicació després d'un primer episodi psicòtic?

Quan cal retirar els fàrmacs antipsicòtics després d'un primer episodi i de quina manera s'ha de fer? Hi ha casos en què aquesta retirada és més segura? Quins riscos pot comportar per a la persona? Aquestes són algunes de les qüestions que solen plantejar-se tant les persones professionals de la salut mental com les persones que han tingut un trastorn psicòtic.

El benefici principal de mantenir el tractament farmacològic antipsicòtic és la prevenció de recaigudes, és a dir, evitar que tingui lloc un segon episodi psicòtic, ja que cada episodi suposa un gran impacte a la vida de la persona afectada, amb conseqüències com ara:

• Reducció de la resposta al tractament.
• Empitjorament del control dels símptomes en el futur.
• Aparició de problemes en diverses esferes vitals, com la social, la familiar, l'acadèmica o la laboral.
• Augment del risc de suïcidi.

Tot i això, també hi ha alguns inconvenients amb el tractament continuat de fàrmacs, com ara :

• No sempre són suficients per prevenir totes les recaigudes.
• Poden produir efectes adversos, alguns dels quals afecten el funcionament de la persona.
• Sovint tenen un cost econòmic elevat.
• Poden contribuir a l'estigma i a l'autoestigma de la persona i generar una percepció de “no recuperació”.

Per tots aquests factors, és freqüent que les persones diagnosticades d'un trastorn psicòtic com l'esquizofrènia puguin discontinuar el tractament contra el consell mèdic, en un 80 % dels casos. D'altra banda, s'estima que un 30 % de les persones que han tingut un primer episodi psicòtic abandona el tractament durant els primers nou mesos, i que aproximadament un 10 % de les persones que es troben en remissió després d'un primer episodi no requeriria tractament de manera indefinida. Tot i això, hi ha molts dubtes encara sobre quan i com es pot discontinuar el tractament farmacològic d'una manera segura.

Revisió dels estudis publicats

Recentment s’ha publicat una guia elaborada per experts per orientar els professionals en el maneig del tractament antipsicòtic després d'un primer episodi psicòtic (Asian Network of Early Psychosis Writing Group, 2022). En aquest document es revisen diverses publicacions i guies clíniques per valorar els resultats de la suspensió del tractament farmacològic. En totes es va determinar una elevada freqüència de recaiguda a curt termini, amb una freqüència variable segons l'estudi d’entre un 19 i un 82 % dels casos.

En els estudis en què es va fer un seguiment a més llarg termini, es va valorar que només un petit nombre de persones podia suspendre el tractament de forma sostinguda els primers anys (al voltant del 16-20 %). Les dades sobre l'evolució posterior són controvertides. Alguns resultats suggereixen que els casos de les persones que poden deixar el tractament funcionen més bé, mentre que, d'altra banda, en un altre estudi es detecten més casos d'evolució negativa quan s'abandona el tractament, inclosos símptomes psicòtics persistents, necessitat de determinats tractaments per a clínica resistent, com la clozapina, o risc de suïcidi. (Wunderink et al., 2013; Hui et al., 2018).

La recomanació general sol ser en contra de la discontinuació del tractament a curt termini, per l'elevat risc de recaiguda

S'ha detectat també que la recurrència d'un episodi psicòtic el segon o tercer any prediu una evolució negativa del trastorn. Això remarcaria la importància de prevenir recaigudes en els primers anys d'evolució, per assegurar la millor evolució possible a llarg termini. Els autors d'aquesta guia consideren diverses dificultats metodològiques en els estudis publicats:

• La major part d'estudis inclouen mostres petites i fan seguiment només a curt termini.
• La forma en què es retira el tractament pot ser molt variable, es pot fer de forma abrupta o gradual, al llarg de diferents temps, i els tractaments previs a aquesta suspensió poden ser diversos.
• Les persones poden tenir diferents diagnòstics.
• Les definicions de remissió i de recaiguda no són sempre les mateixes.

Malgrat aquestes dificultats, la recomanació general sol ser en contra de la discontinuació del tractament a curt termini, per l'elevat risc de recaiguda (19- 82 % al primer any). S'ha estudiat en quins casos es pot retirar el tractament amb més seguretat, i en quins casos el risc de recaiguda és més elevat.

Quins es consideren els factors de risc d'una recaiguda?

• Presa inadequada del tractament.
• Dificultats socials prèvies al trastorn.
• Major temps de trastorn no tractat (DUP).
• Elevada emoció familiar expressada.
• Consum de substàncies.
• Dificultats cognitives.

Quins es consideren els factors protectors?

• Major resiliència personal.
• Determinats trets de personalitat.
• Major suport extern.
• Seguiment psicològic i psicoteràpia.
• Episodi únic sense recaigudes posteriors.
• Edat d'inici del trastorn més avançada.
• Diagnòstic diferent de l'espectre de l'esquizofrènia.

Hi ha diverses guies clíniques, elaborades per experts, que fan recomanacions respecte a tot el procés terapèutic. A les guies clíniques realitzades per a trastorns de l'espectre de l'esquizofrènia, la recomanació després d'un episodi psicòtic és mantenir el tractament durant un mínim de cinc anys. A les guies clíniques per a primers episodis psicòtics, les recomanacions són més variables i valoren una possible retirada després d’un període d'entre un i tres anys de tractament. En totes aquestes guies, les recomanacions sobre com retirar el tractament i quin seguiment posterior s'hauria de fer són escasses.

Recomanacions per a professionals de la salut

Aquesta nova guia, que revisa exclusivament la retirada del tractament farmacològic després d'un primer episodi psicòtic, inclou les recomanacions següents per a professionals:

- Mantenir el tractament amb fàrmacs antipsicòtics com a mínim d'un a tres anys després del primer episodi (la recomanació no és retirar-lo després d'aquest període, sinó no fer-ho abans).

- Si la persona vol deixar el tractament, cal:

• Discutir conjuntament els riscos i els beneficis de fer-ho.
• Treballar el risc de recaiguda i els signes inicials de descompensació.
• Informar del risc de seqüeles.
• Preparar-la per gestionar la recaiguda en cas que passi.

- Desaconsellar la discontinuació si hi ha hagut alguna recaiguda.

- Esperar que hi hagi un període de 6-12 mesos sense símptomes i amb una recuperació del funcionament previ.

- Valorar si la persona presenta factors de bon pronòstic:

• Diagnòstic diferent del de trastorns de l'espectre de l'esquizofrènia.
• Valorar funcionament social i ocupacional.
• Valorar suport social.
• Temps d’evolució del trastorn abans d'iniciar el tractament (Duration of Untreated Psychosis, DUP).
• Sense alteracions en la funció cognitiva.
• Sense conductes de risc.
• Més resiliència, trets de personalitat més favorables.

Després de la retirada de la medicació, es considera necessari mantenir un seguiment durant un període mínim de dos anys i implementar mesures a nivell psicosocial, ocupacional i familiar.

En cas que es decideixi discontinuar el tractament, les recomanacions sobre com dur-ho a terme inclouen:

• Disminuir gradualment la medicació al llarg de 6-12 mesos, monitorant l'aparició de símptomes suggestius de recaiguda.
• Mantenir una dosi final mínima durant 3-6 mesos.
• Valorar un canvi de tractament en darrer lloc amb aripiprazol, per minimitzar el risc de recaiguda per sensibilització dels receptors.

Després de la retirada de la medicació, es considera necessari mantenir un seguiment durant un període mínim de dos anys. A més, és beneficiós implementar mesures a nivell psicosocial, ocupacional i familiar, per afavorir l'estabilitat i el benestar de la persona.

Aquestes recomanacions poden ser molt útils a l'hora d'acompanyar la presa de decisions per afavorir l'estabilitat i la qualitat de vida de les persones que han tingut un episodi psicòtic.