Factors de risc de la depressió i com prevenir-la

La depressió és actualment una malaltia molt freqüent. Les dades conegudes des de fa anys indiquen que aquesta malaltia representa xifres d’autèntica pandèmia i que a l’any 2030 serà la principal font de discapacitat a tot el món.

Malgrat que, afortunadament, els professionals sanitaris tenen cada cop més una disposició activa per diagnosticar la depressió, encara hi ha molts pacients que no són diagnosticats adequadament.

En primer lloc, es diagnostiquen de depressió casos que no reuneixen criteris diagnòstics d’aquest trastorn i que poden representar situacions de malestar emocional o d’ansietat secundaris a situacions de diferent dificultat vital. Podríem parlar de situacions de depressió subliminar i, en molts d’aquests casos, falta fins i tot la repercussió funcional que representa la característica principal pel diagnòstic de depressió.

Si els símptomes no tenen una repercussió en el dia a dia de la persona afectada, és molt probable que no ens trobem davant d’un cas de depressió pròpiament dit. Que aquesta persona pugui necessitar o no una intervenció per ajudar-la, forma part del que comentarem al llarg de l’article.

En segon lloc, no es diagnostiquen casos de depressió que sí que ho són, per diferents problemes: no es reconeixen els símptomes perquè el pacient no els manifesta o perquè el professional no té l’habilitat de preguntar per ells. Ens podríem estendre en el perquè d’aquestes situacions que són molt habituals en les consultes d’atenció primària.

Sabem que hi ha persones que acudeixen a consultes on la sensació de col·lapse és important: falta de temps percebut pel pacient i el professional, falta de sensació de privacitat per parlar sobre temes sensibles, falta d’actitud d’empatia que pugui facilitar el diàleg, etc.

Encara queda molt camí per recórrer en relació al reconeixement adequat de la depressió, sense parlar de la correcta gestió terapèutica.

El que sí que sabem és que la depressió comporta una important discapacitat de la persona que la té i una gran afectació del seu entorn. No ens centrarem aquí en les inqüestionables repercussions econòmiques mesurades per funcionalitat de les persones amb depressió, incloent-hi la morbiditat i mortalitat associades (des de l’afectació en l’àmbit laboral a la greu repercussió per causa de suïcidi), però sí que cal ressaltar que entre el 70 i el 80 % dels casos, les persones amb depressió patiran un trastorn crònic.

Lluitar contra la depressió implica, per tant, no només intentar diagnosticar i tractar adequadament els casos de les persones afectades, sinó també, i de manera molt important, poder ajudar les persones que es troben en risc de tenir aquest trastorn. Es tractaria d’una aposta per la disminució de la incidència de nous casos de depressió, intervenint de manera preventiva i personalitzada, tenint en compte el risc individual de tenir depressió.

Per arribar aquí, en primer lloc, introduirem els conceptes de factors de risc de la depressió i d’equació de risc de depressió.

Els factors de risc de la depressió

A causa de l’elevada incidència, prevalença i costos associats a la depressió, resulta de vital importància abordar el problema d’aquesta malaltia no només des de la intervenció en els casos sinó també des de la prevenció.

La prevenció de la depressió va encaminada directament a la disminució de nous casos de la malaltia, això significa a disminuir la incidència de depressió  per tal d’aconseguir disminuir també la prevalença de la malaltia. La priorització de les estratègies a desenvolupar s’ha de fonamentar en un ampli coneixement de la malaltia i en els seus factors de risc.

L’única manera de conèixer els factors de risc d’una malaltia és a través d’estudis longitudinals on es pugui establir una relació temporal (causalitat). Lamentablement, aquests estudis són escassos, ja que requereixen seguir una cohort de major o menor grandària en funció de la incidència de la malaltia durant un temps suficient perquè aquesta es desenvolupi. Això fa que siguin estudis costosos, tant en l’àmbit econòmic com de recursos humans. Per això, la majoria d’informació de què disposem prové d’estudis transversals.

En el cas de la depressió, s’han trobat múltiples situacions o condicionants biològics, psicològics i socials que hi estan relacionats. Això ha comportat que, tradicionalment, s’hagi argumentat que la depressió és una malaltia multifactorial en la qual influeixen diversos factors, des de genètics fins a ambientals. Alguns dels diversos factors implicats en la depressió són:

Factors genètics

Existeix una predisposició genètica a patir la malaltia i ha pogut ser evidenciada en diversos estudis genètics sobre depressió. Com a aspecte més rellevant en aquest àmbit de coneixement, val la pena comentar que existeix una línia d’investigació que ha pogut determinar que el genotip 5-HTTLPR representa un factor de risc per a la depressió. També s’ha establert una clara relació entre la genètica (o la seva expressió) i la seva possible modificació ambiental. Això és, la genètica podria estar modificada per l’acció ambiental amb una interacció que podria explicar la presència de la depressió. Per tant, la determinació genètica per si sola, no seria suficient per a la presència de depressió.

Factors biològics

Habitualment s’han assenyalat factors biològics com l’edat i el sexe com a factors de risc de depressió. L’edat habitualment es contempla com un dels principals factors de risc, detectant-se alguns grups de població especialment vulnerables (adolescents i població gran). Pel que fa al sexe, tradicionalment la depressió s’ha diagnosticat de manera més freqüent en les dones.

Per altra banda, existeixen hipòtesis de tipus hormonal que poden explicar les diferències entre homes i dones. En aquest sentit, s’ha pogut demostrar l’efecte protector dels estrògens en la depressió i l’efecte afavoridor de la depressió en els progestàgens. També han estat objecte d’estudi els canvis hormonals vinculats al cicle hormonal de la dona i a la menopausa, o als tractaments amb anticonceptius o hormonals substitutius. Cal destacar també els freqüents casos de depressió postpart. També s’ha pogut comprovar l’efecte protector dels andrògens en els homes.

A més dels aspectes assenyalats, altres mecanismes biològics que s’han implicat en la depressió són la desregulació dels sistemes adrenèrgics, serotoninèrgic i dopaminèrgic, i la del ritme circadiari del son-vigília influït per la presència de melatonina. En qualsevol cas, es desconeix si aquestes alteracions neurobiològiques obeeixen més a causes o a conseqüències de la depressió.

Finalment, cal ressaltar que existeix una creixent relació entre els factors biològics i la depressió encara que no del tot ben coneguts. En aquest sentit, existeix un augment de la depressió en pacients amb malalties físiques comòrbides, com l’artrosi o, fins i tot, la cardiopatia isquèmica. Es desconeixen els factors biològics implicats en aquestes relacions, malgrat que s’ha suggerit que alteracions inflamatòries o autoimmunes associades a estressants crònics podrien exercir un paper etiològic. Es desconeix si existeix algun factor autoimmune que condicioni de manera biològica la presència de depressió o si la depressió és conseqüència de l’impacte que la malaltia autoimmune pot produir. En totes aquestes relacions de la depressió amb malalties de base biològica es necessiten més estudis longitudinals dissenyats per establir la causalitat de manera apropiada.

Comorbiditat psicològica i personalitat

Malgrat que qualsevol persona es pot veure afectada per una depressió, hi ha alguns tipus de personalitat que tenen una major vulnerabilitat. En aquest sentit, les persones neuròtiques,  els trets distintius de les quals són la inseguretat i els sentiments d’inferioritat, poden presentar de manera freqüent depressió major, tot i que en molts casos presenten també distímia o depressions subliminars. Les persones obsessives, que tendeixen a ser perfeccionistes i excessivament meticuloses i ordenades, tenen més vulnerabilitat a presentar depressió major. Així, podríem parlar d’una vulnerabilitat que en general implica una baixa autoestima, sensació de desesperança, falta d’autocontrol i falta d’estratègies per superar les dificultats.

A banda dels trets de personalitat, altres problemes de comorbiditat psicològica, com els trastorns d’ansietat, s’associen freqüentment a la depressió. En aquest sentit, cal tenir en compte que l’associació d’ambdós problemes de salut és bidireccional, això significa que, els pacients amb depressió tenen més risc de presentar ansietat i els pacients amb ansietat tenen més risc de patir depressió. En atenció primària també s’ha estudiat la relació entre ambdues patologies, ja que els pacients amb molta freqüència presenten comorbiditat entre elles.

Els pacients amb depressió tenen més risc de presentar ansietat i els pacients amb ansietat tenen més risc de patir depressió

Finalment, és necessari comentar que les persones que presenten conductes addictives d’abús de substàncies tòxiques es troben afectades d’una vulnerabilitat psicològica per tenir depressió.

Esdeveniments vitals estressants

També s’han de tenir en compte els esdeveniments estressants durant la vida com a grup de factors que confereixen risc de morbiditat afectiva. Així, es consideren de risc els factors estressants de la infància, com per exemple haver patit abusos sexuals, la falta d’un dels pares o el suïcidi d’un d’ells. Altres esdeveniments psicològicament traumàtics associats amb la depressió són el dol associat a la pèrdua d’un ésser estimat o l’estrès crònic per falta de feina o per excés de feina. Les situacions de mobbing laboral poder representar una situació de risc per a la depressió.

També la percepció de discriminació (per qualsevol causa, inclosa la discriminació racial), implica una càrrega vital estressant i representa un factor de risc per a la depressió. Pel que fa a altres possibles esdeveniments estressants al llarg de la vida de les persones, els estudis no són concloents a l’hora de considerar la immigració, per exemple, com a factor de risc per a la depressió. Malgrat el que pugui suposar una situació de canvi tan important, el principal estressor no sembla trobar-se en el fet de la immigració en si, sinó en la percepció d’aïllament social secundària.

Condicions socials

Algunes condicions socials desfavorables representen factors de risc per a la depressió. Existeix una major prevalença de depressió en poblacions amb baix nivell cultural, amb baixos ingressos i amb problemes econòmic. També la insatisfacció amb la feina remunerada o amb la feina no remunerada (tenir cura de la llar, cuidadors de persones en situació de dependència) representa un factor de risc per a la depressió.

Amb relació a la situació derivada de la convivència a la llar, la percepció d’insatisfacció amb la situació de convivència representa també un factor de risc.

Mentre que la percepció d’aïllament social representa un factor de risc per a la depressió, en sentit contrari, la percepció de suport o suport social representa un factor protector. Aquest efecte protector ha pogut ser demostrat fins i tot en situacions amb alt risc de depressió per vulnerabilitat secundària en condicions socials molt desfavorables.

Taula 1. Factors de risc implicats en la depressió agrupats per diferents categories etiològiques:

El risc personalitzat de depressió i l’equació de risc de depressió

Un treball publicat als Estats Units va proposar que, un cop coneguts els factors de risc per a la depressió, s’hauria d’intentar una aproximació preventiva específica. Es tractava de fer quelcom similar al que es duia a terme de manera pràctica a l’entorn assistencial per a altres tipus de problemes de salut com el risc cardiovascular (SCORE), les fractures òssies o, més recentment, el càncer. En aquests casos es fa servir un algoritme de predicció del risc que resulta molt útil per a la presa de decisions clíniques. Se suggeria intentar aprofundir en el risc individual de cada persona a patir un episodi de depressió, podent, d’aquesta manera, establir les activitats  de prevenció més adequades en cada cas.

Seguint aquesta argumentació, es va començar l’estudi PredictD-Europa, amb l’objectiu de desenvolupar u algoritme predictiu per a la depressió major. Aquest estudi, que es va iniciar l’any 2003, va comptar amb la participació de 7.220 pacients d’atenció primària de sis països europeus (Eslovènia, Espanya, Estònia, Holanda, Anglaterra i Portugal) i 2.825 pacients de Xile, on es va realitzar la validació externa de l’algoritme. En l’estudi es va partir dels 39 factors principals associats a la depressió recollits de la literatura científica prèvia per construir un model. L’estudi va concloure que podia determinar-se el risc de patir depressió al cap d’un any mitjançant una equació (l’equació PredictD-Europa).

Després de l’estudi europeu, es va dur a terme l’estudi PredictD-Espanya  que va adaptar l’equació de risc obtinguda en l’estudi europeu a la població espanyola. A més, es va considerar incloure també els aspectes genètics i tenir en compte les característiques del sistema sanitari (professionals i serveis), a la vegada que es va augmentar el seguiment a tres anys per facilitar la predicció a més llarg termini.

En l’estudi PredictD-Espanya van participar-hi més de 5.000 pacients d’atenció primària de set províncies espanyoles. A la taula 2 es presenten els factors de risc segons l’equació europea o espanyola.

Taula 2. Factors de risc utilitzats en l’equació de risc de depressió en els estudis PredictD- Europa i PredictD- Espanya.

Qualsevol persona espanyola pot actualment conèixer el seu risc individual de patir depressió, basant-se en l’equació de l’estudi PredictD-Espanya, accedint a la web http://www.predictplusprevent.com/Calculadora.php i omplint les dades sol·licitades.

Disposar d’instruments que permetin conèixer el nivell i el perfil de risc de patir una depressió pot resultar útil per realitzar intervencions preventives personalitzades. Per això, fem primer una actualització dels principals conceptes relacionats amb la prevenció.

Tipus de prevenció

Segons l’estratègia de prevenció: primària, secundària, terciària i quaternària

Quant a la salut, la prevenció fa referència a les mesures dutes a terme per evitar l’aparició d’una malaltia (prevenció primària) o evitar un impacte negatiu de la malaltia sobre la salut (prevenció secundària i terciària). Des del punt de vista de la salut, la prevenció primària representa el primer esglaó de prevenció i, per tant, el més desitjable, ja que impedeix l’aparició de nous casos de malaltia (disminueix la incidència i prevalença de la malaltia). La prevenció secundària resulta també important per evitar una progressió indesitjable de la malaltia. Així, per exemple, una correcta mesura de prevenció secundària per evitar la depressió crònica resulta el tractament adequat amb antidepressius en un pacient que es troba en un primer episodi de depressió o un diagnòstic precoç de la malaltia.

Pel que fa a la prevenció terciària, va encaminada a les tasques de rehabilitació de pacients amb un alt grau d’afectació funcional.  En el cas de la depressió s’ha pogut comprovar la seva idoneïtat en perfils de pacients específics com els ancians.

Finalment, parlem de prevenció quaternària quan fem referència a la prevenció de les conseqüències del sobretractament que poden presentar alguns pacients, sobretot avui en dia, on és habitual una important prescripció farmacològica per diferents problemes de salut crònics comòrbids.

Segons l’àmbit de prevenció: prevenció universal, selectiva i indicada

La prevenció universal s’aplica a tota la població sense tenir en compte el seu risc de tenir una malaltia. La prevenció selectiva s’aplica a les persones amb risc de tenir la malaltia, i la indicada només a la població que pot tenir algun símptoma de tenir la malaltia, però que encara no té criteris diagnòstics. En el cas de la depressió, la prevenció universal implicaria a tota la població, la prevenció selectiva implicaria a persones amb perfils específics de risc de depressió (per exemple, persones amb un trastorn cardiovascular o dones embarassades) i la prevenció indicada implicaria a les persones de risc alt o amb símptomes depressius, però que no compleixen criteris de la malaltia.

Prevenció primària de la depressió: aspectes generals

En la literatura científica s’objectiva la presència de diversos estudis de prevenció primària de la depressió. Aquests estudis són diferents segons la població estudiada i en context en què es desenvolupen.

Prevenció de la depressió en nens i adolescents

La major part d’estudis sobre prevenció primària de la depressió es dirigeixen a població infantil i juvenil. En molts casos es tracta de programes d’intervenció educativa duts a terme en entorns escolars o docents amb l’objectiu d’evitar l’aparició de depressió en edats primerenques de la vida. Malgrat aquestes evidències, les metanàlisis publicades han qüestionat l’efectivitat d’aquestes intervencions a llarg termini i han conclòs que, actualment, no disposem d’evidències suficients per poder recomanar programes de prevenció de manera generalitzada a la població infantil i adolescent. En tot cas, cal tenir en compte que la presència de depressió en aquestes edats suposa un risc per presentar depressió en l’edat adulta.

Prevenció de la depressió en adults

En el cas de la prevenció primària de la depressió sobre la població adulta, la majoria d’estudis s’han centrat en intervencions preventives sobre poblacions específiques que tradicionalment s’han considerat més vulnerables a tenir depressió (prevenció selectiva). En aquests estudis s’hi han inclòs dones embarassades, dones en condicions socioeconòmiques desfavorables, pacients afectats d’ictus, pacients amb depressió subliminar (prevenció indicada) i pacients institucionalitzats. Les intervencions sobre aquestes publicacions habitualment han demostrat efectes positius en la disminució dels casos de depressió.

La majoria d’aquests s’han dut a terme sobre poblacions específiques, han estat fets per especialistes en salut mental, amb intervencions psicoterapèutiques especifiques i en entorns assistencials diferents de l’atenció primària.

Prevenció de la depressió en atenció primària: una realitat

L’atenció primària representa la porta d’accés a l’atenció sanitària en bona part dels països accidentals. Les característiques específiques de l’atenció primària, com l’accessibilitat, la continuïtat assistencial i la integralitat de l’atenció de la població, proporcionen un marc únic i òptim per a la realització de les activitats de promoció de la salut i prevenció de la malaltia. En el cas de la depressió, el coneixement de la població atesa de manera longitudinal per part del metge de família proporciona una oportunitat excel·lent per a la implementació d’activitats que poden incidir de manera adequada en la salut mental de la població.

En aquest context assistencial en què poden fomentar-se les activitats de prevenció primària de la depressió de manera més eficient, que poden ajudar a disminuir la prevalença de la malaltia i evitar les complicacions associades al seu patiment.

L’atenció primària proporciona un marc únic i òptim per a la realització de les activitats de promoció de la salut i prevenció de la malaltia

Fins fa pocs anys, en canvi, la literatura científica revisada no havia evidenciat la presència de cap assaig clínic de prevenció primària dut a terme pels mateixos professionals.

L’assaig clínic PredictD-CCRT es va dur a terme en l’àmbit de l’atenció primària de set ciutats espanyoles (Barcelona, Bilbao, Granada, Jaén, Màlaga, Valladolid i Saragossa) del 2010 al 2013. En aquest assaig clínic, amb participació de 3.226 pacients i 140 metges de família, es va fer una intervenció de prevenció primària de la depressió basada en el nivell i perfil de risc de les persones consultants en atenció primària. La intervenció va ser sobre una selecció aleatòria de pacients adults a risc i la van dura a terme els seus metges de família del grup d’intervenció, mentre que en el grup control els pacients van rebre les cures habituals. El perfil de risc es va calcular mitjançant l’equació de risc de depressió, coneguda a partir de l’estudi PredictD-Espanya. A les persones del grup intervenció, el professional les informava sobre el seu risc de depressió i, segons el perfil de risc, adequava una mínima intervenció psicoeducativa basada sobretot en elements  d’estils de vida (dieta, exercici físic, higiene de la son, cures socials), detectats mitjançant una entrevista d’estil motivacional.

L’objectiu principal d’aquest estudi va ser avaluar si aquesta intervenció psicoeducativa podia disminuir la incidència de depressió major al cap d’un any.

La intervenció de l’estudi PredicT- CCRT va aconseguir una reducció del 31% d’incidència de depressió en el grup d’intervenció davant del grup control (OR 0,69 (IC95% 0,50-0,96), després d’ajustar per la probabilitat de deprimir-se al cap de 12 mesos. La reducció de més ‘un 30 % d’incidència en una malaltia potencialment crònica i invalidant com la depressió, amb un NNT de 35, fa que la intervenció del PRedictD-CCRT obre la possibilitat d’establir estratègies preventives psicoeducatives especifiques per ser dutes a terme en l’atenció primària. Aquestes estratègies han d’estar basades en un perfil específic de risc individual de cada pacient i una intensitat adequada al seu nivell de risc. Aquest tipus d’intervenció preventiva específica per a cada individu tenint en compte el seu perfil de risc es coneix actualment com a prevenció personalitzada.

L’estudiPredictD-CCRT va demostrar no només l’efectivitat de la intervenció realitzada sinó que també va demostrar que es tractava d’una intervenció eficient amb un positiu perfil de cost-efectivitat. Cal tenir en compte que es va tractar d’una mínima intervenció realitzada per part del metge de família  sobre els seus pacients en l’entorn habitual de la consulta, sense consum de recursos addicionals.

Un exemple de què podria suposar aquesta intervenció era informar la persona que, malgrat els diferents problemes que podia tenir en l’àmbit personal, familiar o social, no tenia depressió i que el seu risc individual podria millorar-se intentant dur a terme activitats preventives com l’exercici físic o tenint alguna activitat social amb la qual pogués gaudir. En alguns casos es tractava només de reforçar alguna d’aquestes activitats que ja duia a terme la persona i que, potser sense saber-ho, l’estava prevenint de patir depressió.

Aquesta actitud de visió preventiva de la depressió per part del professional d’atenció primària pot tenir una gran repercussió en la salut emocional de la població atesa i, per tant, en la vida dels seus pacients.