El Pla de Serveis Individualitzat (PSI), més enllà de la presó

Quan una persona amb problemes de salut mental greus, addiccions o en situació de vulnerabilitat, com ara aquelles que requereixen cures complexes o persones amb discapacitat intel·lectual, surt d’un centre penitenciari ha d’enfrontar situacions de gran complexitat en relació a aspectes claus en la seva integració social i laboral: les relacions familiars i socials, l’adherència al tractament psicofarmacològic que pugui necessitar, les necessitats formatives o laborals o el propi estigma i autoestigma que viuen les persones amb problemes de salut mental.

En aquest procés, una eina clau a Catalunya és el Pla de Serveis Individualitzats (PSI), un instrument estratègic consolidat del Departament de Salut de Catalunya (PDSMiA) com a proposta d’un mètode organitzatiu autònom i d’un procés actiu transversal de l’atenció basada en el model comunitari de la Gestió de Casos Case Management (CM) per a les persones amb problemes de Salut Mental i Addiccions (Suárez, M.A. 2004).

El PSI adapta els serveis sanitaris i socials a les necessitats i capacitats concretes de cada persona atesa tant a prop com sigui possible del seu medi natural o comunitat, i amb la finalitat de consolidar una continuïtat assistencial integral i establir a la mateixa persona com ciutadà de ple dret en el seu propi procés d’autodeterminació i de recuperació (Anthony, WA. 1993, Pilgrim, D. 2008).

Es tracta d’un model assistencial que es va activar el 2017, gràcies a l’acord entre el Departament de Justícia i el Departament de Salut conjuntament amb els serveis d’atenció ambulatòria i la reordenació de les unitats d’hospitalització psiquiàtrica als centres penitenciaris, amb l’objectiu de garantir la continuïtat assistencial acompanyant les persones de l’àmbit penitenciari amb risc alt d’exclusió social com a factor que contribueix a la incidència i persistència dels problemes de salut mental. A partir d’aquell moment es va fer el desplegament del model PSI a tot el territori català: inclusió de la població adolescent i jove amb trastorn psicòtic (primers episodis) i patologia dual. Un assoliment que va anar precedit de diferents proves pilot, la primera feta casi una dècada abans, el 1995, al Parc Sanitari Sant Joan de Déu i Fundació Sant Pere Claver per persones amb trastorn mental greus i dificultats funcionals (Balsera, J. 2002).

Un model assistencial exitós

L’activitat del PSI ha aconseguit resultats positius en termes generals i específics en relació al benestar emocional de la persona atesa i, per tant, a una millor qualitat de vida a la comunitat. Algunes de les recerques destacades pel que fa als resultats són:

• Reducció d'estades hospitalàries en un 55%, algun estudi indica fins un 70% (Álvarez, M.J 2020), i de les visites a urgències en nombre i estades (Caño, I. 2015-20). L'any posterior a l'alta del programa, reducció  d'estades hospitalàries del 31-50% (Álvarez, M.J 2020, Anglès, J. 2018).
• Disminució de la dosis d'antipsicòtics i benzodiazepines (Álvarez, M.J 2019), esdevenint, per tant un estalvi econòmic (Álvarez, M.J 2020).
• Afavoreix hospitalitzacions voluntàries.
• Afavoreix la implicació i vinculació a la atenció de la persona atesa (Dieterich, M. 2017). Vinculació amb el Centre de Salut Mental (80% a l'alta del PSI).
• Efecte positiu al benestar emocional de la persona atesa i qualitat de vida a la comunitat (Guillaumet, A. 2022).
• Millora funcional (autonomia) a nivell clínic i psicosocial (Anglès, J. 2018).
• Millora la utilització dels recursos comunitaris.
• Millora la cobertura de les necessitats de les persones (Anglès, J. 2018).
• Suport social i satisfacció i de la persona i família.
• Reducció de la discapacitat associada al trastorn mental.

En moments d’incertesa existencial del model comunitari, social i sanitari arrel de la pandèmia de la COVID-19, el PSI ha continuat realitzant la seva activitat assistencial visitant a les persones al seu domicili. Una continuïtat assistencial que ha afavorit que les persones amb trastorns de salut mental greus a Catalunya no hagin mostrat un empitjorament funcional o de salut mental arran de la pandèmia, mentre que d’altres col·lectius de la població general sí han patit aquest impacte (Canes, N., Herráez, E.M. 2020-21).

Quin acompanyament es fa des d’un PSI?

El PSI assigna a la persona atesa un o una professional d’atenció directa individualitzada i de proximitat (presencial, telefònica i telemàtica), denominat Gestor o Gestora de Casos (GC)  o Manager (Liria, A.F. 1990). Es tracta d’un professional referent de la persona i de la seva xarxa assistencial amb mobilitat i assertivitat, intervinent in viu i in situ de manera holística i transversal. Aquesta figura es fa present als diferents àmbits de la vida de la persona: domicili, comunitat, centre penitenciari, hospital de curta i llarga durada, família, societat, treball, habitatge, formació i oci. Actua amb poblacions específiques, en situació de vulnerabilitat i gravetat, com poden ser persones que requereixen  de cures complexes, persones amb discapacitat intel·lectual o joves amb addicions a substàncies.

L’equip professional del PSI són «de carrer, motxilla, telèfon i portàtil», ben organitzats amb habilitats socials, comunicatives i de coordinació, teixint xarxes de suport i trencant  amb la fragmentació de l’atenció dels serveis.

Professionals proactius i defensors dels drets humans (Convenció CDPD 2006) i de lluita contra l’autoestigma i l’estigma social que pateixen les persones amb problemes de salut mental.

Podem resumir el sentit del PSI en un decàleg dels principis que ens defineixen:

1. Vulnerabilitat i complexitat amb risc d’exclusió social, com a criteri de priorització.
2. Atenció centrada en la persona i la família. Promoure el creixement personal: capacitats, competències i valorar experiències subjectives; i reconeixement d’un mateix per arribar a l’empoderament necessari per prendre decisions (autorresponsabilitat i  l'autodeterminació).
3. Defesa dels drets: la dignitat i el respecte dels valors i preferències de la persona.
4. Conèixer la relació de la persona atesa amb la comunitat i entorn natural per intervenir tan aviat com es presenti una dificultat.
5. La recuperació: treballant l’esperança, la inclusió social, les relacions de suport, la resiliència de la persona.
6. Establir un vincle terapèutic intens amb la persona atesa.
7. Fer ús de la tecnologia com a eina d’empoderament professional i per a la persona atesa.
8. Accessibilitat a una agenda flexible i intensiva, recomanant ratis d’atenció baixos (1 Gestor de Casos per 15 persones ateses) i estades al PSI d’entre 12 a 36 mesos (Arca, JM 2020-22).
9. El rol del Gestor de Casos: assertiu, reflexiu-terapèutic, humanista i gestor de serveis referent de la persona i de la xarxa assistencial (Arca, JM 2020-22).
10. Treball interdisciplinar i en xarxa per donar una resposta integral amb equips i serveis assistencials, locals, associacions de primera persona i família.

Recuperació, integració social i acompanyament en sortir del centre penitenciari

Ir al artículo

Les funcions del PSI son diverses i queden recollides en les prestacions de la cartera de serveis:

• Valoren la inclusió de la persona a atendre segons els criteris establerts pel programa PSI (Gestor de Casos referent).
• Assignen un o una professional responsable Gestor de Casos Coordinador del Projecte Individual (CPI). Aquest professional és l’interlocutor i portaveu de la persona atesa entre els dispositius assistencials hospitalaris i comunitaris (sanitaris i no sanitaris) que intervenen al llarg del procés assistencial.
• Es facilita la flexibilitat en la intensitat i el tipus d’intervenció segons les necessitats de cada persona atesa.
• Es realitza un treball proactiu de vinculació i accessibilitat de la persona atesa i família al PSI a la resta de serveis implicats en l’atenció, afavorint la participació activa de la persona atesa.
• Es fa recollida de dades i valoració de necessitats: valoració i diagnòstic de les necessitats d’atenció de la persona, amb la seva participació, la del seu entorn proper i la dels agents que intervenen en el procés d’atenció. Es recomana per reforçar el criteris de inclusió i alta al PSI que totes les eines de valoració que s'utilitzin es revisin i actualitzin de manera periòdica; anualment i al llarg del inici del procés d'atenció fins a l'alta.
• Elaboració del Pla d’Actuació: Elaboració, execució i avaluació continuada del Pla Terapèutic Individualitzat Compartit (PTIC) de manera consensuada amb la persona, la família i amb els agents que intervenen en el procés d’atenció, afavorint a la persona el seu apoderament i protecció de drets (per exemple: implementació de Plans de Decisions Anticipades (PDA)).
• Seguiment transversal i personalitzat amb alta accessibilitat i flexibilitat segons las necessitats i capacitats de la persona atesa i les seves famílies, amb intervencions de caràcter assertiu comunitari, actuant en el lloc on esdevé la necessitat d’actuació i promovent l’autogestió de la persona.
• Treball en xarxa amb coordinació continuada, formal i informal, a demanda de qualsevol de les parts, amb tots els recursos que participen en el procés d’atenció.
• Assegurar la continuïtat de l’assistència a l’alta en l’hospitalització domiciliària, si fos necessari.
• Assessorament i acompanyament a les famílies i a la comunitat en relació a la prevenció i a la gestió del trastorn mental (Pla de Crisis Acordat – PCA) i a la promoció de la salut mental (Apoderament i educació per la salut) i defensa dels drets de la persona atesa (lluita contra l’estigma social i autoestigma).
• La visita domiciliària i comunitària. Donar suport en l’atenció domiciliària per assegurar la vinculació a la resta de la xarxa de salut mental i addiccions. Eix central on es desenvoluparà la persona; habitatge, feina, família, persones significatives, cures personals, espai social i oci.
• Suport i ús de les tecnologies per a una millor atenció: teleassistència, interconsulta virtual, alertes automatitzades (treball de prevenció i identificació de persones fràgils i en situació de vulnerabilitat mitjançant un sistema d'alertes automatitzats: persones en situació de recaigudes en urgències, hospitalitzacions freqüents o abandonament del seguiment ambulatori; treball en xarxa; accés a la Historia Clínica Informatitzada (SAP) i Compartida (HC3) i visor ICS – ECAP i foment de La Meva Salut (plataforma CatSalut).
• Procés de tancament i desvinculació del programa, treball dels criteris d’alta amb la revisió dels objectius assolits amb la persona, família i els equips i serveis que intervenen.

Tot i tractar-se d’un model assistencial exitós a Catalunya, el PSI penitenciari te per endavant nombrosos reptes:

• Mantenir espais de coordinació, intervisió, cocreació, formació, recerca, específica entre els professionals i serveis dels diferents PSI a Catalunya (Arca, J.M. 2020) i els serveis d’àmbit penitenciari de forma consensuada i continuada.
• Coordinació amb serveis socials o altres recursos (habitatge, educació, ocupació etc.)
• Recuperació psicosocial per a la integració plena en la comunitat.
• Detecció precoç de problemes de salut mental i addiccions a nivell individual en atenció primària, atenció primària especialitzada o comunitària.
• Continuïtat de l'atenció en les transicions entre dispositius, unitats i nivells assistencials.
• Participació a la reconversió de les unitats de mitjana i llarga estada de salut mental evitant totalment ingressos i mantenint la persona a la comunitat.
• Augmentar l’ús dels Plans de Decisions Anticipades (PDA) (Ramos, J. 2020, FSMC 2018). Destacar que s’està realitzant l’estudi Análisis de los conocimientos y actitudes frente a las voluntades anticipadas en profesionales sanitarios para la mejora de los cuidados en salud y reducción de desigualdades en materia de derechos  (Ramos,S., Andrés,H.), al Parc Sanitari Sant Joan de Déu. 
• Complementarietat del PSI amb el Peer to Peer (suport entre iguals), persones amb experiència pròpia en salut mental (usuàries dels serveis de salut mental) (Eiroa-Orosa, F . 2019, Bardají-Mauri, Á. 2017).