Breu recorregut per la història del TDAH

Al llarg de la història, el concepte de trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat (TDAH) ha estat objecte de controvèrsies i de debat. Tant la seva nomenclatura com els criteris diagnòstics utilitzats i la manera de tractar el trastorn han anat variant al llarg dels anys.

Un breu recorregut per la seva història pot ajudar-nos a entendre la situació de la definició i el concepte actual del trastorn.

La primera referència al que ara s’anomena TDAH es pot atribuir al metge alemany Melchior Adam Weikard, en un article sobre trastorns de l'atenció que data de l'any 1775. Weikard recull en el capítol dedicat als trastorns d’atenció (Attention volubilis) del seu llibre Der Philosophische Artz la primera descripció mèdica del TDAH coneguda fins al moment. 

Segons Weikard, les persones mancades d'atenció es caracteritzaven per ser imprudents, descuidades, capritxoses i desenfrenades, tenien coneixements superficials, deixaven les coses a mitges i realitzaven les tasques de manera desorganitzada, ja que no dedicaven el temps i la paciència suficient per assolir les habilitats necessàries. A més, no tenien rigor, correcció i exactitud i eren inconstants. També va fer descripcions d’alguns tractaments que coincideixen amb alguna de les recomanacions actuals, com ara la pràctica d'exercici i la reducció d'estímuls.

La primera referència al TDAH data del 1775 i s'atribuex al metge alemany Melchior Adame Weikard, que en el seu llibre Der Philosophische Artz recull una descripció mèdica d'aquest trastorn

Uns anys més tard, el 1798, el metge Alexander Crichton descriu un quadre clínic que inclou les principals característiques del que avui anomenem TDAH amb presentació predominant de dèficit d’atenció (mental restlessness), en el qual fa referència a la incapacitat de mantenir l'atenció amb el grau necessari de constància, donant una imatge d'inquietud. Aquest trastorn, segons Crichton, podia estar present en el naixement de la persona o produir-se a partir d'un accident. D’altra banda, pensava que aquest trastorn es detectava a una edat primerenca i que es resolia abans d'arribar a l'edat adulta.

Encara que sota una presentació literària i no mèdica, el psiquiatre Heinrich Hoffman va publicar l’any 1845 un llibre de poemes infantils en què descrivia dos casos de TDAH. Entre els seus continguts, La història de l'inquiet Philip mostrava un nen que no podia mantenir-se quiet a la taula malgrat les advertències del seu pare. Algunes de les qualitats que es veien reflectides a la seva obra eren la inatenció i la hiperactivitat prolongades durant el temps. Les descripcions coincidien, així, amb algunes de les característiques pròpies del concepte de TDAH actual.

La primera referència científica no arriba fins al segle XX

Però la primera referència científica que reconeix el TDAH com a trastorn s’atribueix al pediatre George F. Still, en una publicació de 1902, i estava basada en l’observació d’infants amb inatenció i conducta hiperactiva i impulsiva. Still va descriure 43 casos d’infants que presentaven problemes atencionals, agressivitat, conductes desafiants, resistència a la disciplina, excessiva emocionalitat, problemes a l’hora d’inhibir la seva conducta, rancor, crueltat i falta d’honradesa. Es va anomenar defect of moral control (defecte del control moral) i feia referència precisament a aquests infants amb dificultats per mantenir l’atenció i per al pensament reflexiu, i amb excessiva activitat motora. Les seves observacions descrivien en aquells moments característiques associades al TDAH que seran corroborades en anys posteriors per la investigació: més representació en el gènere masculí, comorbiditat elevada amb conductes antisocials i trastorns de l’estat d’ànim, història familiar de trastorns per consum d’alcohol, conducta delictiva i depressió, predisposició familiar per al trastorn (probablement d’origen hereditari) i la possibilitat que el trastorn s’originés a causa d’una lesió cerebral adquirida.

Una de les primeres publicacions en llengua espanyola on es descriu aquesta síndrome va aparèixer el 1907. L'autor va ser Augusto Vidal Parera, que en el seu Compendio de Psiquiatría Infantil va detallar els símptomes que presentaven els nens i nenes amb TDAH. L'autor va caracteritzar el trastorn per la presència d'alteracions tant per excés com per defecte de funcions cognitives (percepció, atenció, memòria i raonament), afectives (emocions i sentiments) i volitives. 

El pediatre F. Still va descriure l'any 1902 43 casos d’infants que presentaven problemes atencionals, agressivitat, conductes desafiants, resistència a la disciplina, excessiva emocionalitat, problemes a l’hora d’inhibir la conducta, crueltat i falta d’honradesa

Un altre moment destacat en la història del TDAH va ser el descobriment, el 1937, de la utilitat de la benzedrina, un psicoestimulant, en el tractament dels símptomes d'inatenció i hiperactivitat en els infants.

L’any 1957, s'introdueix el concepte de «trastorn de l'impuls hiperquinètic» per referir-se als infants amb TDAH. En aquell moment es considerava que les disfuncions cerebrals es localitzaven a la zona talàmica, i que produïen un dèficit en la filtració d'estímuls en aquests pacients, que ocasionava un excés d'estimulació cerebral. 

Stella Chess, una de les autores més rellevants de l'època, va tornar a definir la hiperactivitat com a «trastorn hipercinètic», el trastorn de conducta d'un infant que està constantment en moviment o que presenta taxes d'activitat i de precipitació més elevades del normal, o ambdues característiques. 

La inclusió del TDAH en els manuals de psiquiatria

És l’any 1965 quan els compendis de psiquiatria inclouen aquest trastorn dins de les seves classificacions, incorporant el concepte de «síndrome hipercinètic de la infantesa» a la CIM-9. L'any 1968, l’American Psychiatric Association recull una definició formulada per Chess amb la denominació de «reacció hipercinètica de la infància».

Amb la publicació el 1980 del DSM-III se situa el dèficit d'atenció com el símptoma principal del trastorn en el marc de les classificacions internacionals. S’adopta la denominació de «trastorn per dèficit d'atenció, amb hiperactivitat o sense».

En el DSM-III-R, publicat el 1987, es torna a situar la hiperactivitat com un dels símptomes centrals i es fixa el nom de «trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat».

Després de canvis successius en les diferents versions d'aquest manual, no és fins al 1994, amb la publicació del DSM-IV, que s’introdueix el terme de «trastorn per dèficit d'atenció i hiperactivitat», i es defineixen els tres subtipus de TDAH que es mantenen en l'actualitat: combinat, inatent i hiperactiu-impulsiu.

El TDA en l’edat adulta

Els primers articles sobre el TDAH en adults apareixen a finals dels anys seixanta del segle passat.

Als anys setanta, un important treball d’Anneliese Pontius va demostrar que els símptomes presentats pels pacients adults eren els mateixos que es descrivien en nens i adolescents, i que s'associaven a disfuncions en el lòbul frontal i en el nucli caudat. És a partir d’aquí quan es comencen a relacionar les alteracions en les funcions executives amb els símptomes del TDAH.

Simultàniament, van sorgir els primers treballs sobre el tractament farmacològic de la disfunció cerebral mínima en adults. Tant la imipramina com els estimulants es van postular com a fàrmacs eficaços per al tractament del TDAH en l'adult. Tot i els diferents estudis publicats durant els anys setanta, encara prevalia l'opinió que el TDAH remetia a l'adolescència.

El gran increment dels coneixements del TDAH en adults es produeix al llarg dels anys noranta, amb la publicació de diversos estudis que demostren que els mateixos símptomes que es produeixen en els infants poden afectar també els adults i que a la seva base hi ha una disfunció biològica. Per una altra banda, sorgeixen múltiples estudis de seguiment dels símptomes del TDAH a l'edat adulta, la comorbiditat psiquiàtrica, les repercussions socials, l'eficàcia dels tractaments i les seves bases biològiques.

Tot i els diferents estudis publicats durant els anys setanta, encara prevalia l'opinió que el TDAH remetia a l'adolescència.

A Espanya, el primer centre sanitari que va disposar d'un programa especialitzat en el diagnòstic i el tractament del TDAH en adults va ser l'Hospital Universitari Vall d'Hebron de Barcelona, l'any 2002, amb la creació del que es va anomenar Programa Integral d'Atenció a Adults amb TDAH.

Totes aquestes iniciatives a Europa van portar a la creació, l'any 2003, de l'European Network Adult ADHD. Posteriorment, es van crear altres consorcis de recerca centrats en l'estudi del TDAH en adults, tant en aspectes genètics com clínics, com és el cas de l’International Multicentre Persistent ADHD CollaboraTion o l’International Collaboration on ADHD and Substance Abuse, que continuen donant lloc a diversos treballs i investigacions.

A conseqüència dels avenços en el coneixement del TDAH, diversos autors van sol·licitar la validació del TDAH en població adulta, ja que cada vegada hi havia més evidències que el TDAH era un trastorn crònic i persistent en l'edat adulta. A més, s’estava observant de manera cada vegada més evident que el TDAH en l'edat adulta està vinculat a greus repercussions econòmiques, laborals, acadèmiques i familiars, així com a accidents de trànsit i a la presència d'altres patologies psiquiàtriques.

Diversos autors van sol·licitar la validació del TDAH en població adulta, ja que cada vegada hi havia més evidències que el TDAH era un trastorn crònic i persistent en l'edat adulta

Finalment, l'any 2013, amb la publicació del DSM-5, s’introdueixen diferents canvis respecte al DSM-IV-TR; s'incorporen uns criteris específics per al diagnòstic del trastorn en l’edat adulta (amb descripcions clíniques més típiques dels adults) i es modifica també l'edat mínima d'inici dels símptomes, d’«abans dels set anys» a «abans dels dotze anys». En aquesta edició es canvia també el concepte de «subtipus de TDAH» pel de «presentacions clíniques».

Actualment, es considera que el TDAH és un trastorn del neurodesenvolupament complex, heterogeni i multifactorial que s’inicia a la infància o a l’adolescència i que pot continuar durant la vida adulta, que es caracteritza per la presència de símptomes persistents d’inatenció, d’hiperactivitat i d’impulsivitat.