El TCA de llarga evolució

Els trastorns de la conducta alimentària (TCA) s'han convertit en un dels més prevalents en l'adolescència, especialment en dones (9 de cada 10). La seva incidència i prevalença ha augmentat considerablement els darrers anys i s’ha agreujat després de la pandèmia de COVID-19.

La gravetat d'aquest trastorn requereix un tractament especialitzat a través d'un equip interdisciplinari el més precoçment possible per minimitzar-ne les conseqüències (físiques i mentals) i millorar el pronòstic. Tot i que hi ha dades molt variables en les taxes de recuperació (probablement a causa de les definicions diverses i àmplies del terme «recuperació»), la majoria de persones es recuperen completament. En el cas de l'anorèxia nerviosa (AN) un 60 % aconsegueix una remissió completa al cap de 2-3 anys i en la bulímia nerviosa (BN), la dada és del 45 %. També hi ha qui aconsegueix la remissió del trastorn, però manté seqüeles de tipus psicològic o físic (un 20 % en el cas de l'AN i un 27 % en la BN).

No obstant, hi ha al voltant d'un 20 % de persones que acaben convivint amb el TCA al llarg de la seva vida, i es converteix en un trastorn crònic.

La llarga durada del TCA va associada sovint a una pèrdua de confiança en la pròpia capacitat de recuperació, desmoralització i desconfiança envers els professionals i el tractament, cosa que posiciona la persona en situació de desesperança i invalidesa. 

No hi ha una definició establerta per al concepte de TCA de llarga evolució, només hi ha un consens parcial quant a la durada i conjunt de tractaments rebuts infructuosos, que donen lloc al concepte que coneixem com a trastorn de la conducta alimentària sever i durador (SEED).

Parlem d'un SEED en l'escenari següent:

• Es presenta un TCA amb més de 7 anys d'evolució, amb impacte neurobiològic per la malnutrició prolongada i amb pèrdua del capital social.
• S'han rebut almenys 2 tractaments basats en evidència, amb una evolució de més de 3 anys.

Hi ha una sèrie de patrons comuns en les persones que presenten un trastorn de la conducta alimentària sever i durador (SEED):

• Patrons instaurats de restricció alimentària.
• Cognicions anorèxiques molt arrelades (pensament rígid al voltant del pes, silueta, menjar; pensaments i sentiments pròpiament anorèxics persistents, sovint acompanyats de conductes rituals; estil de pensament dicotòmic).
• Identitat personal entrellaçada (confosa) amb l'AN (temor al canvi sense AN, anorèxia com a únic valor en la pròpia identitat personal, ideologia anorèxica).
• IMC inferior a 17,7 (IMC baix des de l'adolescència fins a la vida adulta).
• Cronicitat entesa com a «resistència al canvi»: història de tractaments previs amb resultats escassos, persones que no han demanat tractament, anys de malaltia.
• Els set anys de trastorn semblen ser un punt d'inflexió en el tractament: aquelles persones que han rebut tractament específic i no han millorat possiblement necessiten un enfocament diferent, canvi d'objectius i reconsiderar expectatives.
• Especialment a partir dels 10 anys d'evolució del trastorn i després d’haver intentat diversos tractaments sense èxit, es considera un TCA de llarga evolució (LE).
• Perfeccions com a mecanisme compensatori. Estratègia que els preserva de la gairebé absència d'autoestima: en posar-se objectius tan cruels els fa sentir-se superiors i equilibrar els sentiments d'ineficàcia.
• Els sentiments d'ineficàcia comporten una necessitat de verificació externa, una sensibilitat elevada a la crítica i elevada reactivitat a l'aprovació social. Tots aquests aspectes suposen dificultats per desenvolupar una identitat interna i una certa autonomia.
• L'estil de pensament dicotòmic condiciona l'adopció de normes rígides i inflexibles.

Quins factors de resistència existeixen en els TCA que impedeixen o dificulten la recuperació?

La resistència al tractament i al canvi són problemes clau en els TCA. En termes generals, cal contemplar tres dimensions per entendre per què es produeix aquesta resistència (Liberman 1988): la durada del trastorn, el diagnòstic i el funcionament social (nivell de competència social).

Hi ha quatre factors que impedeixen o dificulten la recuperació:

• Biològic. Factors genètics, comorbiditat amb altres malalties.
• Deteriorament social. Coneixem la influència de l'entorn social en la conducta humana i en el pronòstic de l'evolució dels trastorns mentals.
• Personalitat i endofenotips. El TCA podria explicar-se com una patologia del control, com a intent disfuncional de reduir allò imprevisible i la invalidació a través d'almenys dos mecanismes. El perfeccionisme impacta en els resultats del tractament sobretot en la imatge corporal, l'impuls per la primesa, la internalització de l'ideal estètic, dimensions amb més resistència al tractament. Hi ha una tendència a respondre de forma més intensa a estímuls aversius i més inhibició conductual.
• Factors de manteniment familiar. Les diferents respostes de l'entorn més proper cap a les persones afectades per un TCA poden interferir i actuar com a perpetuadors dels símptomes.

En el dia a dia de la persona distingim dèficits que s'associen a la severitat del trastorn:

• La capacitat d'autocura (manteniment d'hàbits saludables).
• La capacitat d'autonomia (gestió econòmica, de lleure i temps lliure, laboral).
• La capacitat d'autocontrol (gestió de situacions d'estrès).
• Absència de xarxa social i dèficits en habilitats socials, amb afectació també de l'àrea familiar.
• Aïllament i manca de motivació.
• Sentiments de buit i fracàs existencial.
• Pèrdua de confiança en la seva capacitat de recuperació i desmoralització i desconfiança envers els professionals i el tractament.
• Dificultats en l'atenció, la concentració i el processament de la informació. Un trastorn de la conducta alimentària de llarga durada comporta canvis neuroprogressius, amb alteració de l'estructura i la funció cerebrals, fets que reforcen el trastorn i dificulten la recuperació.

És possible la recuperació en casos de TCA de llarga durada?

A grans trets, darrerament hi ha cert consens a l’hora de valorar la recuperació d'acord amb tres dimensions:

• Criteris físics
• Conductuals
• Psicològics/cognitius

A mesura que el temps passa, les possibilitats de recuperació disminueixen, però sempre hi ha la possibilitat. No obstant això, cal revalorar el tractament i les característiques del cas, així com els objectius, fixant expectatives reals.

És important l'enfocament centrat en les conseqüències psicosocials i la millora de la qualitat de vida; tot i no aconseguir una recuperació completa, cal intentar recuperar l'esperança i l'establiment d'una vida amb més sentit.  

Tractament del TCA de llarga evolució

Hi ha poca bibliografia i escassos estudis sobre intervencions eficaces. En els casos de TCA LE s'observa que, malgrat haver rebut diferents tractaments, les relacions familiars continuen comportant-se sota els mateixos patrons no afins a la consecució del canvi (Rosa Calvo Sagardoy, 2011), per això és recomanable:

• La reducció de la pressió per reduir el risc d'abandonament del tractament: redefinir els objectius, no centrar-los exclusivament en la reducció/eliminació dels símptomes (recuperació ponderal) perquè no són eficaços.
• Molts autors recomanen substituir l'abordatge actiu per un model rehabilitador, amb més èmfasi en afavorir un bon funcionament a la comunitat i aconseguir els seus reptes cognitius i conductuals.

Factors que afavoreixen la rehabilitació:

• Tenir l'oportunitat de connectar amb l'experiència immediata de l'aquí i l’ara.
• Aprendre a construir nous objectius vitals, noves ocupacions i rols d'impacte positiu per a la salut: noves relacions, nous hàbits, noves ocupacions, etc., que aportin noves fites i il·lusions i allunyin dels pensaments d'invalidesa i desesperança.
• Aprendre a valorar objectivament el resultat de les accions.
• Aprendre a iniciar alguna cosa sense perdre seguretat.
• Acomodar-se a les relacions amb el grup d'iguals: compartir.
• Adequar expectatives sobre un mateix.
• Gestionar i solucionar l'error sense recórrer al símptoma.
• Desenvolupar habilitats socials, laborals i domèstiques.
• Desenvolupar un projecte de futur: mantenir una identitat com a persona a través dels períodes de crisi i conflictes.
• Donar importància a la intervenció en la família o cercle primari de suport.