Relació entre suïcidi i ocupació laboral

Professions amb més risc i estratègies de prevenció
M Dolores Braquehais Conesa
Dra. María Dolores Braquehais Conesa
Psiquiatra. Cap clínica. Programa d'Atenció Integral al Professional de la Salut Malalt.
Cínica Galatea

El suïcidi és un problema de salut pública de primer ordre, especialment als països desenvolupats, encara que també en altres llocs. Es tracta d'un acte amb una gènesi complexa, ja que hi intervenen, com en tot assumpte humà, cada persona i les seves circumstàncies. Se sap que l'atur és un factor de risc de suïcidi. Però, quan ens centrem en la població treballadora, se sap que determinats grups professionals tenen taxes de suïcidi més altes que altres

A Espanya, segons les dades més recents de l'Institut Nacional d'Estadística, el 2020 es van registrar 3.947 morts per suïcidi. Les professions amb taxes de suïcidi més altes al nostre país són les relacionades amb les forces i els cossos de seguretat de l'Estat i els professionals de la salut. En una àmplia metaanàlisi sobre el tema, duta a terme per Milner i col·laboradors (Milner et al., 2013), es va trobar que les professions amb menys requeriments de capacitació professional tenien més risc de suïcidi consumat que altres professions (personal de neteja o de la construcció, entre d'altres). També es van trobar taxes de suïcidi més altes entre agricultors o grangers, militars, forces de seguretat, bombers i professionals de la salut. Pel que fa a aquests últims, se sap que tenen un risc incrementat metges, veterinaris, infermers i dentistes, encara que també el personal tècnic d'emergències o ambulàncies.

Hi ha taxes de suïcidi més altes entre agricultors o grangers, militars, forces de seguretat, bombers i professionals de la salut.

A causa de la feminització de les professions dedicades a la cura dels altres, les taxes de suïcidi consumat en dones i homes en aquests col·lectius s'equiparen, a diferència del que passa en la població general, en què els suïcidis són més freqüents en homes i els intents sense final letal, més habituals en dones.

Per què algunes professions tenen més risc de suïcidi?

A l'hora d'analitzar el perquè de les taxes més altes de suïcidi en determinades professions cal adoptar models inspirats en l'anàlisi de sistemes complexos. En aquest sentit, cal tenir en compte des dels factors estrictament biològics (sexe, edat), fins als personals i associats a les circumstàncies pròpies de cada persona. Pel que fa a l'entorn laboral, els aspectes estan relacionats amb la remuneració econòmica, la consideració social, el grau d'autonomia, la precarietat o l'estabilitat dels contractes, l'organització de la feina, les característiques de la institució, les dinàmiques interpersonals i jeràrquiques, la cultura de cada entorn laboral, la sobrecàrrega d'hores de feina i l'exigència deguda (tant estrictament física com mental, encara que ambdós aspectes no es puguin separar entre si). 

Les raons principals amb què s'ha relacionat el risc incrementat de suïcidi en determinats grups professionals (com forces i cossos de seguretat o professionals de la salut) són les següents:

  1. L'accessibilitat i el coneixement de l'ús de mitjans potencialment letals (armes de foc, en el cas dels primers, i medicació, en el cas dels segons)
  2. Les reticències a demanar ajuda quan apareix un trastorn mental o una situació de claudicació personal
  3. Determinades situacions a les quals s'han exposar en l'àmbit laboral aquest tipus de professionals
  4. L'exposició freqüent a situacions traumàtiques que disminueix el llindar d'atrevir-se a fer el pas suïcida.

Quant al risc incrementat observat en professionals amb menys exigències de capacitació professional, pot estar relacionat amb factors no estrictament ocupacionals, com amb una major precarietat socioeconòmica o la dificultat d'accés a l'atenció adequada tant en l'àmbit de salut mental com de recursos socials. 

Hi ha altres aspectes relacionats amb els afers diaris que, independentment de la professió, s'han associat amb més desgast emocional. Alguns d'aquests es podrien catalogar sota la rúbrica de «nova alienació laboral». En concret, pateixen més els qui tenen baixa capacitat de control sobre la pròpia tasca, baixa consideració social i econòmica i altes exigències laborals. Aquesta situació sostinguda en el temps pot portar, en determinades circumstàncies, a una claudicació personal que faci que la persona comenci a considerar el suïcidi com a alternativa. 

Pateixen més els qui tenen baixa capacitat de control sobre la pròpia tasca, baixa consideració social i econòmica i altes exigències laborals.

D'altra banda, en professionals d'alta autoexigència, el risc de suïcidi pot augmentar en situacions com la degradació de l'estatus jeràrquic o acadèmic, el fet d'estar immers en processos disciplinaris o legals o altres circumstàncies que es viuen com una pèrdua de vàlua professional (errors, no consideració per part dels companys, etc.), especialment en aquelles professions amb un alt contingut vocacional en què la feina és un aspecte nuclear de la identitat personal i es veu amenaçada per alguna raó.    

Intentar comprendre el suïcidi: canviar el paradigma

Durant anys, s'ha fet servir el model d'estrès-diàtesi de John Mann (Mann, 1999) per poder explicar el suïcidi partint d'un desequilibri entre factors de risc i protectors. Sobre una vulnerabilitat individual condicionada per una amalgama de variables biològiques, psicològiques i socials, hi impactarien determinades situacions de sobrecàrrega (depressió, esdeveniments traumàtics, etc.) que podrien activar aquesta conducta. En aquest model, se subratlla que en el 90% dels suïcidis cal identificar un trastorn mental subjacent, el més freqüent dels quals seria la depressió.

Últimament, s'ha canviat l'abordatge del suïcidi des del punt de vista clínic i, sense menysprear la importància del que aporta el model de Mann, s'ha posat l'èmfasi en el procés mental que porta algú a decidir treure's la vida. Perquè és aquest procés el que pot marcar la diferència entre un individu i un altre que, fins i tot, comparteixen els mateixos factors de risc i protectors. En aquesta línia cal enquadrar els models d'Edwin Schneidman, Roy Baumeister, Thomas Joiner o Maurizio Pompili (Pompili, 2018). Un abordatge més ambiciós encara, però necessari en l'àmbit antropològic, hauria d'enriquir aquestes aportacions, més ubicades en allò «intrapsíquic», amb enfocaments més sociològics. Aquests procuren relacionar les taxes de suïcidis amb els canvis en les formes de vida, de vinculació personal i amb la gestió del malestar, entre d'altres, associats a un context determinat. 

En l'àmbit mental, la major part dels suïcidis tenen lloc davant d'un dolor psíquic intolerable, encara que també hi ha suïcidis que poden obeir no tant la desesperació, sinó el sacrifici en nom d'un ideal (com és el cas dels kamikazes o els terroristes que s'immolen per un bé superior o dels que se suïciden en el context de rituals funeraris però també per honor). S'estima que per cada suïcidi consumat hi ha entre 10 i 15 intents de suïcidi. La gravetat es pot ponderar tenint en compte les conseqüències mèdiques de l'intent. Però, en l'àmbit psicopatològic, és clau valorar si el subjecte ha adoptat mesures per evitar ser rescatat i el grau de letalitat pretès amb el mètode utilitzat. També és important valorar si, un cop produït l'intent de suïcidi, la persona recapacita i critica allò que ha passat o ho lamenta. L'exploració d'aquests aspectes resulta clau a l'hora de decidir el tractament idoni a seguir després d'aquesta temptativa. 

Últimament, s'ha canviat l'abordatge del suïcidi des del punt de vista clínic i s'ha posat l'èmfasi en el procés mental que porta algú a decidir treure's la vida.

Des del punt de vista «mental», el més freqüent és que la persona que considera i al final duu a terme un intent de suïcidi (que pot ser fatal) entri en un procés (que pot durar segons, minuts o, sovint, dies) en què aquesta opció comença a veure's com l'única sortida a una situació de patiment «intern» insuportable. Aquest pot estar provocat per una situació que, en línies generals, es podria viure com a fracàs, pèrdua (real o simbòlica) i incompliment d'expectatives. L'emoció predominant no sempre és la tristesa, sinó que pot ser la ràbia i, de manera menys comuna, la por. Aquest malestar incoercible sol anar acompanyat d'un intens neguit (pot mostrar-se com a agitació o insomni o bé com a desesperació). A mesura que aquest malestar intens augmenta, la consciència entra en un funcionament «en túnel», per explicar-ho d'alguna manera, en el qual ja només comença a veure's la pròpia mort com a única alternativa al patiment. S'ignoren els motius que hi pugui haver per continuar vivint. 

Aquesta situació d'intens dolor psíquic acaba posant en marxa una forma de pensament, per dir-ho d'alguna manera, intolerant respecte a altres alternatives per afrontar-ho. El suïcidi és l'única sortida per a una ment ofuscada que només contempla aquesta sortida. El procés es pot frenar en aquest moment si el subjecte decideix demanar ajuda (ja estaria, aleshores, sortint del túnel amb una única opció final). Però pot ser que segueixi endavant i arribi a un punt en què se senti capaç de dur-ho a terme. És el que s'anomena «capacitat adquirida» de fer-se mal o «desinhibició». De vegades, aquest estat el faciliten substàncies com l'alcohol o altres, que activen precisament la desinhibició necessària per fer el pas definitiu cap al final fatal. També hi ha més capacitat de fer-ho entre els que ja ho han intentat prèviament o estan «familiaritzats» amb la mort, com és el cas d'algunes professions que hem assenyalat abans. 

En tot aquest procés, un element clau a nivell clínic és la qualitat del vincle terapèutic. També el fet de poder apaivagar l'estat d'intensa agitació que sol acompanyar el dolor psíquic. Ambdós aspectes poden contribuir que el subjecte pugui desfer aquesta certesa d'una única sortida per al malestar: el suïcidi. En el cas de persones que tenen disponibilitat de mitjans letals, és clau que en les èpoques de malestar psíquic intens no hi tinguin accés. També és important l'ajuda de l'entorn afectiu, sempre que sigui possible, perquè la persona en crisi no se senti aïllada en el seu dolor. No sempre podran ser capaços de proporcionar alleujament, però sí, per exemple, instar a demanar ajuda especialitzada, si és necessari. En els casos en què el risc de suïcidi és imminent, pot ser necessari un ingrés hospitalari en una unitat de psiquiatria, per tal de minimitzar, tant com sigui possible, les possibilitats d'autolesionar-se i contribuir a reduir el malestar intens. 

Estratègies de prevenció en les professions de més risc   

De cara a la prevenció del suïcidi en les professions de més risc, cal tenir en compte tres línies d'intervenció: la prevenció universal (evitar-ne l'aparició), la selectiva (facilitar la detecció precoç, per exemple, d'ideació suïcida) i la indicada (intervenir-hi quan ja s'ha produït l'intent de suïcidi). Fins ara, en la població general, les dues estratègies de prevenció més eficaces, en aquest sentit, han estat les mesures de salut pública que han ajudat a restringir l'accés a mitjans letals (com és el cas, per exemple, de les barreres arquitectòniques o el gas domèstic) i també la millora en la identificació i l'abordatge dels estats depressius i altres situacions que activen la ideació suïcida, a més de la provisió de programes d'intervenció específica en cas d'identificar-se risc de suïcidi. < /p>

Alguns programes, especialment en països anglosaxons, han fet èmfasi en les mesures de prevenció universal en els col·lectius professionals de més risc. En la majoria d'intervencions, que poden tenir lloc en format presencial, telemàtic, o una combinació de tots dos, es coincideix que cal millorar les estratègies d'identificació del malestar psíquic, i evitar-ne així la negació, minimització o racionalització, així com la demora en la petició d'ajuda quan calgui. D'alguna manera, també es pretén facilitar un canvi d'actitud respecte als trastorns mentals en aquestes professions, evitar l'estigma internalitzat i promoure un abordatge proactiu pel que fa al malestar. Alguns estudis avalen l'efectivitat d'aquest tipus d'intervencions a l'hora de reduir les taxes de suïcidi en aquests col·lectius. La prevenció universal sol córrer a càrrec o bé d'institucions sanitàries o associacions professionals, o bé de programes més amplis de prevenció del risc de suïcidi promoguts des de les autoritats sanitàries de cada país. 

Les dues estratègies de prevenció més eficaces han estat les mesures de salut pública que han ajudat a restringir l'accés a mitjans letals i la millora en la identificació i l'abordatge de les situacions que activen la ideació suïcida.

Pel que fa a la prevenció selectiva i indicada, és indispensable que les persones d'aquests col·lectius professionals coneguin i disposin de recursos de fàcil accés perquè puguin demanar ajuda quan sentin que han abandonat els seus mecanismes d'afrontament. I, un cop hagin demanat ajuda o accedeixin a recursos de tractament especialitzat, és clau que els professionals que els atenen (generalment, amb competències en l'àmbit de la salut mental) sàpiguen identificar els que tenen més risc. Aquesta valoració no es pot basar merament en un algoritme que contempli factors de risc i protectors, sinó en valorar quan el subjecte pot estar entrant en aquest procés mental que hem descrit anteriorment. En aquestes circumstàncies, és important fer un pla conjunt que permeti la prevenció del pas a l'acte. Quan ja s'ha produït l'intent de suïcidi i l'abordem com a professionals de la salut, estaríem parlant de prevenció indicada, cosa que sol tenir lloc, habitualment, en entorns d'urgències o d'hospitalització. Un aspecte crucial en el cas dels professionals amb més risc de suïcidi és que, en qualsevol pla de prevenció, el subjecte interioritzi la importància de demanar ajuda i accepti l'autolimitació (de vegades, temporal) pel que fa a l'accés a mitjans potencialment letals quan s'està en situació de més vulnerabilitat. En aquest sentit, és de gran utilitat, en aquestes circumstàncies, comptar amb la col·laboració de l'entorn per cuidar i protegir la persona, sempre que aquesta ho accepti.

També resulta clau no descuidar la importància de l'anomenada «postvenció», és a dir, la intervenció psicològica (sovint, en format grupal) amb companys i companyes de la persona que ha mort per suïcidi. Aquest tipus d'abordatge no només ajuda a l'elaboració del dol que aquest tipus de mort «diferent» activa, sinó que també pot contribuir a prevenir nous intents que podrien produir-se per imitació o contagi (allò que s'ha anomenat «efecte Werther»).   

Se sap que alguns professionals tenen un risc de suïcidi incrementat comparat amb altres. Més enllà de les característiques individuals que hi puguin tenir relació, són factors comuns en aquestes professions el coneixement de mitjans potencialment letals i la fàcil accessibilitat que hi tenen, la tendència a demorar la petició d'ajuda quan es presenta un trastorn mental o una situació de claudicació personal i la familiaritat amb la mort. Aquests factors s'han de tenir en compte a l'hora de posar en marxa estratègies de prevenció específiques que permetin reduir la incidència d'aquest fenomen en aquests col·lectius professionals.  

 

Aquest contingut no substitueix la tasca dels equips professionals de la salut. Si creus que necessites ajut, consulta el teu professional de referència.
Publicació 27 de maig de 2022
Darrera modificació 27 de maig de 2022
M Dolores Braquehais Conesa

Dra. María Dolores Braquehais Conesa

Psiquiatra. Cap clínica. Programa d'Atenció Integral al Professional de la Salut Malalt.
Cínica Galatea
Bibliografía
Milner A, Spittal MJ, Pirkis J, LaMontagne, AD. (2013). Suicide by occupation: systematic review and meta-analysis.. Br J Psychiatry , 203(6) , 409-416. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.113.128405
Braquehais MD. (2011). Reconsidering suicide prevention strategies in physicians.. Aust N Z J Psychiatry. , 45(12) , 1095-6. https://doi.org/10.3109/00048674.2011.615292
Case R, Alabakis J, Bowles K-A, Smith K. (2020). Suicide prevention in high-risk occupations. Sax Institute for the NSW Ministry of Health, 2020..
Case R, Alabakis J, Bowles K-A, Smith K. (2020). Suicide prevention in high-risk occupations. Sax Institute for the NSW Ministry of Health. https://www.saxinstitute.org.au/publications/evidence-check-library/suicide-prevention-in-high-risk-occupations/
Ganz D, Braquehais MD, Sher L. (2010). Secondary prevention of suicide.. PLoS Med. , 7(6) https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000271
Dutheil F, Aubert C, Pereira B, Dambrun M, Moustafa F, Mermillod M, et al. (2019). Suicide among physicians and health-care workers: A systematic review and meta-analysis. . PLoS One , 14(12) https://doi.org/10.1371/journal.pone.0226361
(2010). Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Guías de Práctica .
Pompili M. (2018). Phenomenology of suicide. Unlocking the suicidal mind. (1ª). Springer.
Sher L, Braquehais MD, Casas M. (2012). Posttraumatic stress disorder, depression, and suicide in veterans. Cleve Clin J Med. , 79(2) , 92-7. https://doi.org/10.3949/ccjm.79a.11069