Com evitar les recaigudes en els trastorns de la conducta alimentària?

El procés terapèutic dels trastorns de la conducta alimentària (TCA) és llarg i complex. Això es deu, entre altres factors, a la freqüència de les recaigudes, que és d’un 30 % dels casos, aproximadament.

Hauríem d’aclarir primer què entenem per recaiguda, ja que ni tan sols hi ha un consens clínic clar al respecte. Seria convenient diferenciar entre dos conceptes:

• Oscil·lació clínica durant el tractament: per aconseguir una bona evolució terapèutica prèviament s’ha d’aconseguir una consciència de problema i una motivació pel canvi, característiques que al principi no solen ser-hi. Cal tenir en compte, a més a més, que ambdues no són categories absolutes, sinó que s’hi arriba mitjançant un procés gradual i irregular. Per tant, l’habitual és que durant la teràpia s’alternin avenços i retrocessos. En realitat, això forma part del «camí de sortida» i no es consideraria una recaiguda.
• Recaiguda: agreujament clínic després d’un període de millora parcial o total d’unes setmanes. En aquest escenari, tornen a mostrar-se de manera sostinguda: conductes dirigides a la pèrdua de pes (per exemple: dieta restrictiva, activitat compensatòria com exercici físic o vòmits autoinduïts), preocupació pel pes o l’aspecte físic (amb comprovacions freqüents i excessives d’aquest, o evitació d’algunes activitats que impliquin exposició de la imatge corporal) o complicacions orgàniques que s’havien resolt (pèrdua de la menstruació).

Les recaigudes tenen lloc majoritàriament durant el primer any després de la recuperació i decauen bastant a partir del segon.

Identificar una recaiguda en l’anorèxia i la bulímia

De la mateixa manera que ho és el debut del trastorn, la recaiguda sol ser un procés gradual. Es podrien distingir diferents estadis:

• Estadi 1 (inicial): sense símptomes del trastorn de conducta alimentària de manera objectiva, només hi ha un increment de les preocupacions pel pes i el menjar, però la persona afectada encara els sap gestionar.
• Estadi 2: les preocupacions causen una ansietat major. La persona afectada, per atenuar-la, torna a tenir conductes de control, però que des de fora encara no cridarien l’atenció (per exemple: escollir en un menú un aliment només perquè el considera menys calòric, o evitar un capritx dolç malgrat que realment li vingui de gust).
• Estadi 3: les conductes es tornen més freqüents. És llavors quan hi ha una repercussió sobre el pes.
• Estadi 4: presència de símptomes clínics evidents en relació amb el TCA (pèrdua de pes marcada, conseqüències orgàniques, angoixa més pronunciada).

I també, de la mateixa manera que passa en el debut, cada persona afectada segueix un camí propi per arribar a la malaltia. En aquest procés, hi ha dues característiques molt importants que cal valorar:

• Factors de risc: són les situacions que desencadenen un augment de les preocupacions pròpies del trastorn de conducta alimentària. No sempre estan relacionades directament amb l’aspecte, en algunes ocasions són simplement altres factors estressants (per exemple: exàmens, malaltia d’un familiar) que porten a la persona afectada a intentar gestionar l’ansietat mitjançant el control del seu cos.
• Senyals d’alarma: serien «mini símptomes», canvis lleus en la ingesta (per exemple: evitar sempre els berenars), activitat física (no agafar mai l’ascensor), orgànica (pèrdua de pes), cognitiva (por desproporcionada a un aliment concret), o social (més discussions amb els pares sobre la provinença del menjar).

La importància de conèixer els factors de risc i els senyals d’alarma és que, amb freqüència, la persona afectada sol presentar els mateixos en cada descompensació. És a dir, si per exemple el debut va ser després de menjar menys a causa de l’estrès durant un període d’exàmens, cada avaluació acadèmica podria suposar un risc de descompensació.

Per definició, els estadis inicials només són detectables per la persona afectada, motiu pel qual si aquesta té una manca de consciència de problema són difícils de percebre. Els més avançats sí que poden ser observats per part de l’entorn.

Com gestionar una recaiguda en l’anorèxia o la bulímia

Malgrat que hi ha diverses possibilitats de gestió d’aquestes situacions, considerem interessant explicar el programa de prevenció de recaigudes de Berends (2010).

Aquest programa també es basa en el model teòric de Van Ommen, que proposa definir tres categories principals a l’hora d’establir una intervenció preventiva:

• L’assumpció de la responsabilitat: qui pren les decisions (persona afectada, família, equip clínic).
• L’oferiment d’una estructura: on es realitzen els canvis (domicili, consultes ambulatòries, ingrés parcial o total).
• La normalització del patró alimentari i d’activitat física.                                                                                                                           

La persona afectada i la família han de tenir clar que aquests tres punts han d’estar ben presents durant el tractament i el seguiment. En funció de l’estadi de la malaltia en què es trobin. Els dos primers van canviant (normalment, a major gravetat major responsabilitat i supervisió de l’equip clínic).

Per personalitzar aquest programa, s’han d’incloure els factors de risc i senyals d’alarma mencionats anteriorment.  

Després s’acorden conjuntament amb la persona afectada i la família, un seguit de mesures d’actuació. És preferible basar-les en característiques positives de la persona afectada (per exemple la sociabilitat, la constància) i en intervencions prèvies que hagin estat exitoses (fer servir la lectura com a distracció). Cal concretar també si aquestes mesures les duu a terme la persona atesa al pacient o una altra persona de suport.

Tot això comporta bastant temps, ja que l’objectiu és que es defineixin detalladament diferents situacions i es decideixi qui farà què a cada momento. Un cop estipulat, es firma a mode de contracte terapèutic entre la persona afectada, la família i l’equip clínic.

Per posar un exemple pràctic: la persona afectada amb una anorèxia o una bulímia pot definir que un dels factors de risc sigui tenir una època d’exàmens. Per a ella, el senyal d’alarma seria pensar que, com que no té temps lliure, és millor saltar-se el berenar per poder aprofitar millor la tarda. Al pla s’hi pot haver estipulat que, si aquest pensament apareix, s’«obligarà» a menjar ni que sigui una fruita, però sense comentar-li la seva preocupació a ningú. 

Si l’ansietat va a més, la persona de suport prèviament acordada (per exemple, la seva germana) pot proposar-li activitats per relaxar-se (per exemple, donar-li un cop de mà amb els estudis, o portar-la a fer una activitat agradable). Si tant l’ansietat com la conducta restrictiva van a més, amb una repercussió sobre el seu pes, és la persona afectada la que sol·licita avançar la consulta amb el seu equip clínic per a la valoració.

Pel que fa al moment per planificar i acordar aquesta intervenció, cada cop hi ha més consens per proposar-la quan s’aconsegueixi una millora clínica parcial, ja que sembla tenir un efecte terapèutic positiu. De totes maneres, sigui quan sigui, sembla millorar força el pronòstic.