¿Qué papel juega la ansiedad en el TOC?
Resumen
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y la ansiedad están íntimamente relacionados. En la mayoría de los casos, la ansiedad funciona como elemento perpetuador de la sintomatología obsesivo-compulsiva, avivando la relación desadaptativa entre las obsesiones y las compulsiones. De hecho, históricamente, el TOC ha formado parte del grupo de los trastornos de ansiedad y no ha sido hasta las clasificaciones diagnósticas más recientes cuando se ha definido como un trastorno independiente.
¿Cuál es la relación entre el TOC y la ansiedad? ¿Por qué se establece un ciclo de refuerzo entre ambos? ¿Qué opciones de tratamiento en estos casos existe? ¿Qué estrategias de afrontamiento pueden seguir las personas con TOC y ansiedad y sus familias?
Relación entre TOC y ansiedad
El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones, que pueden manifestarse en forma de pensamientos e imágenes intrusivas o impulsos no deseados. Estas obsesiones se asocian a un aumento significativo de sufrimiento, de angustia y de culpa, que se traducen en la mayoría de casos en ansiedad.
La ansiedad se expresa a través de una amplia variedad de síntomas. Entre los síntomas cognitivos o mentales destacan:
- Dificultades para concentrarse.
- Sensación de pérdida del control.
- Insomnio.
- Irritabilidad.
- Alteraciones perceptivas (en casos más extremos).
También es frecuente la presencia de síntomas físicos como:
- Alteración del ritmo deposicional (frecuencia, consistencia y facilidad con la que una persona evacua sus heces)
- Dolores de cabeza.
- Dolores de barriga.
- Síntomas neurológicos inespecíficos.
No es raro que las personas, ante estos síntomas, consulten frecuentemente al servicio médico, sin encontrar una causa física que justifique las quejas somáticas.
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Por otro lado, en el TOC aparecen las compulsiones, que consisten en comportamientos repetitivos o rituales mentales cuyo objetivo es reducir la ansiedad y la incomodidad que generan las obsesiones. De este modo, la función de la compulsión radica en prevenir o reducir temporalmente la ansiedad que genera la obsesión. Sin embargo, los comportamientos repetitivos o repeticiones mentales que forman parte de las compulsiones, en la mayoría de casos, no están relacionados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar, evitar o reducir, y normalmente resultan excesivos y desproporcionados. Además, las compulsiones alivian la ansiedad solo durante un breve periodo de tiempo; cuando el pensamiento obsesivo reaparece, el ciclo se reinicia, reforzando progresivamente el trastorno.
Un ejemplo claro, lo podríamos tener en una persona con obsesiones de comprobación, siendo una de sus obsesiones la posibilidad de haberse dejado la puerta de casa abierta. Esta persona presentará ansiedad cada vez que salga de casa y volverá a comprobar si ha dejado la puerta abierta. Esta comprobación se convierte en una compulsión cuando necesita hacerlo repetidamente (comprobando si ha cerrado la puerta hasta 10 veces o más) y cuando repercute en su funcionalidad, por ejemplo, porque le hace llegar tarde repetidamente a cualquier compromiso o, incluso, hasta el punto de no poder salir de casa por la angustia percibida.
Las compulsiones alivian la ansiedad solo durante un breve periodo de tiempo; cuando el pensamiento obsesivo reaparece, el ciclo se reinicia, reforzando progresivamente el trastorno.
Otro ejemplo frecuente es el de un niño o adolescente con obsesiones relacionadas con el daño: puede tener pensamientos intrusivos sobre hacer daño a un familiar sin desearlo en absoluto. Para reducir la ansiedad que le generan estos pensamientos, puede evitar quedarse a solas con esa persona o realizar rituales mentales constantes para «asegurarse» de que no ocurrirá nada.
En algunos casos, las compulsiones adoptan la forma de rituales rígidos o conductas aparentemente extrañas, que las propias personas no saben explicar con claridad.
Como definición, se habla de que en el TOC las obsesiones y las compulsiones son egodistónicas, es decir, la propia persona reconoce los pensamientos obsesivos como desagradables, ajenos a sus pensamientos e incontrolables. Aunque las compulsiones se realizan para aliviar el malestar de las obsesiones, la persona suele ser crítica con ellas y percibe las compulsiones como exageradas o absurdas. Sin embargo, en la infancia y en la adolescencia la sintomatología TOC puede no ser tan percibida como egodistónica, es decir, pueden no cuestionar tanto sus pensamientos o no percibirlos como extraños, lo que en ocasiones dificulta tanto el diagnóstico como la intervención terapéutica.
Sostener la ansiedad, una parte del tratamiento
El principal tratamiento para el TOC es la terapia cognitivo-conductual, específicamente, la terapia de exposición con prevención de respuesta. En esta terapia las personas se enfrentan a sus obsesiones, aprendiendo a sostener la ansiedad que estas les provocan sin realizar las compulsiones y, de este modo, rompiendo el ciclo de refuerzo negativo que mantiene la sintomatología del TOC funcionando.
El tratamiento se lleva a cabo de forma estructurada y está siempre guiado por un psicólogo especializado. Inicialmente, se construye de forma colaborativa una jerarquía de obsesiones que servirá como modelo para realizar las exposiciones graduales. Las obsesiones se clasificarán de menor a mayor ansiedad, con el objetivo de comenzar con las exposiciones más fáciles e ir aumentando gradualmente. Al realizar las exposiciones, es importante permitir que se acostumbren a la ansiedad o la aprendan a tolerar antes de pasar a exposiciones más intensas. Al confrontar las obsesiones, aprenderán que es improbable que las consecuencias temidas ocurran y vivirán una disminución progresiva de la ansiedad de forma natural sin la realización de la compulsión, por lo que verán que no es necesario recurrir constantemente a sus compulsiones.
La ansiedad y el TOC están íntimamente relacionados, pues es una de las principales protagonistas del ciclo de refuerzo negativo que mantienen las obsesiones y las compulsiones.
Por ejemplo, en el caso de una persona con obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza, se elabora una lista siguiendo el orden de aquellas situaciones que le generen de menor a mayor ansiedad (de tocar espacios aparentemente limpios a tocar espacios considerados muy contaminados, como un contenedor de basura o exponerse al transporte público). Las primeras exposiciones menos estresantes pueden realizarse incluso mediante imágenes o imaginación, avanzando progresivamente hacia exposiciones in vivo a medida que vayan tolerando la ansiedad y que logren no realizar la compulsión para aliviar el malestar.
En casos moderados o graves de TOC, la medicación está indicada como complemento de la terapia cognitivo-condutual. Específicamente, los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se consideran la primera línea de medicación para el TOC. En la mayoría de los casos, son necesarias dosis más elevadas que las empleadas en otros trastornos para obtener una respuesta clínica adecuada, siempre bajo supervisión médica.
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Recomendaciones para las familias
Con la información aportada, a continuación, resaltamos algunos aspectos clave que las familias deben tener en cuenta:
- La ansiedad forma parte del TOC. La ansiedad y el TOC están íntimamente relacionados, siendo la ansiedad una de las principales protagonistas del ciclo de refuerzo negativo que mantienen las obsesiones y las compulsiones. Comprender este punto, nos ayudará a entender ciertos comportamientos de las personas afectadas, que frecuentemente se sienten atrapados en este ciclo de obsesión-compulsión.
- Las compulsiones no responden a una lógica realista, es decir, son exageradas y desproporcionadas. Mantener una actitud comprensiva y no juzgadora por parte de las familias, reducirá conflictos y facilitará que la persona puede hablar abiertamente de sus síntomas.
- Ayudar a identificar las obsesiones y externalizar el TOC. Nombrar el problema como algo externo («esto es el TOC, no tú») favorece que la persona se enfrente a los síntomas de manera más adaptativa y con mayor sensación de control. De este modo, se le anima a desarrollar confianza y a resistirse a ceder a las obsesiones y a las compulsiones.
- La ansiedad también es parte del tratamiento. Aprender a tolerar es la clave del tratamiento. Por ejemplo, a un niño con miedo a la contaminación se le puede pedir que toque una superficie contaminada (por ejemplo, el pomo de una puerta), que permanezca con la ansiedad hasta que se habitúe de forma natural o aprenda a tolerar la angustia, y que finalmente se abstenga de la compulsión de lavarse las manos. Una vez repetida y dominada la tarea, las exposiciones se moverán a tareas ligeramente más difíciles.
- El papel de las familias es esencial. Las familias participan en la elaboración de la jerarquía de exposiciones y ayudan a mantenerlas fuera de la consulta. Además, reciben psicoeducación para modelar estrategias de afrontamiento adecuadas y crear un entorno familiar cohesionado para la lucha contra los síntomas del TOC.
- Reducir la acomodación familiar. La participación familiar en la terapia es especialmente importante cuando se produce una acomodación significativa de los síntomas en las rutinas del día a día. Adaptar rutinas, facilitar rituales o evitar situaciones para reducir el malestar de la persona afectada, aunque bienintencionado, refuerzan la sintomatología del TOC. Identificar y disminuir progresivamente estas conductas es clave para interrumpir la persistencia de los síntomas y mejorar el funcionamiento de la persona.
- Cuidar también a la familia. El TOC puede generar mucho desgaste emocional. Buscar apoyo, resolver dudas con los profesionales y validar las propias emociones de los cuidadores es igualmente importante.
- Rodearse de un equipo profesional especializado, incluyendo psicólogo y psiquiatra, es fundamental para un abordaje eficaz del TOC.
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