Introducció al comportament autolesiu en adolescents

L’autolesió no suïcida (ANS) és una destrucció directa i deliberada de la pròpia superfície corporal, sense intencionalitat letal.  Cal diferenciar-la dels intents suïcides perquè comporta un dany corporal autoinfligit, però sense intenció de provocar la mort. La seva incidència continua sent més alta en joves amb antecedents de trastorns de salut mental, però en les darreres dècades s’ha observat un augment de la prevalença a escala internacional en els adolescents de la població general de totes les cultures i tots els països.

Tot i que es tracta de comportaments sense intencionalitat suïcida, actualment hi ha nombrosos estudis que relacionen una elevada recurrència de comportaments d’aquest tipus amb un risc de suïcidi més alt.

Per aquest motiu, en aquest article s’ofereixen les claus per entendre què són les autolesions no suïcides i quina funcionalitat poden tenir, amb l’objectiu d’abordar un assumpte que, a més de comportar un problema de salut mental per si mateix, pot ser un factor de risc del comportament suïcida.  

Què entenem per autolesió no suïcida i en quin context l’observem?

Actualment, l’ANS està rebent molt d’interès per part de periodistes, científics, mestres i educadors, pares i mares, etc., en part a causa de l’increment de la incidència d’aquestes conductes per part de joves i adolescents, i per la preocupació i l’angoixa que la conducta genera en les persones que envolten aquests joves i adolescents.

Malgrat que l’ANS no és encara un trastorn psiquiàtric, el Manual Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals (DSM), en la seva cinquena versió (APA, 2013), l’ha inclòs com un diagnòstic que demana més estudi.

La definició del concepte ha anat canviant durant les darreres dècades i això fa que alguns estudis publicats no siguin del tot comparables, ja que parteixen d’una conceptualització diferent i això comporta problemes metodològics.

Actualment, la majoria d’estudis ja es fan amb la definició proposada per la darrera versió del DSM, que diferencia clarament les autolesions no suïcides d’altres tipus de conductes perjudicials per a la salut i d’altres conductes que impliquen una certa intencionalitat suïcida.

Així, en el DSM 5 es defineixen les autolesions no suïcides a partir dels 6 criteris següents (adaptats de DSM 5, Psychiatric, 2013)

1. Al llarg del darrer any, la persona s’ha provocat, durant 5 dies o més, danys intencionats a si mateixa o en la superfície del seu cos, d’un tipus que probablement causa sagnat, contusió o dolor (per exemple, talls, cremades, punyalades, cops, gratat excessiu), amb l’expectativa que la lesió només comportarà danys físics lleus o moderats (és a dir, que no hi ha cap intenció suïcida).

2. La persona té un comportament autolesiu amb una o més de les expectatives següents:

• Obtenir un alleujament d’un sentiment negatiu o d’un estat cognitiu.
• Resoldre una dificultat interpersonal.
• Induir un estat de sensació positiu.

3. L’autolesió intencionada s’associa almenys a un dels criteris següents:

• Dificultats interpersonals o sentiments o pensaments negatius, com ara depressió, ansietat, tensió, ira, angoixa generalitzada o autocrítica que es produeix en el període immediatament anterior a l’acte d’autolesió.
• Abans d'iniciar l’acte es produirà un període de preocupació pel comportament previst que és difícil de controlar.
• Pensar sovint en l’autolesió, encara que no s’arribi a actuar.

4. El comportament no té l’aprovació social (com poden tenir-la els pírcings corporals, tatuatges, parts d’un ritual religiós o cultural) i no es limita a rascar-se una crosta o a mossegar-se les ungles.

5. El comportament o les seves conseqüències provoquen molèsties o interferències clínicament significatives en funcions interpersonals, acadèmiques o altres funcions importants.

6. El comportament no es produeix només en episodis psicòtics, deliri, intoxicació de substàncies o retirada de substàncies. En persones amb trastorn del neurodesenvolupament, la conducta no forma part d’un patró d’estereotípies repetitives. El comportament no s’explica per un altre trastorn mental o afecció mèdica (per exemple, trastorn psicòtic, trastorn de l’espectre autista, discapacitat intel·lectual, síndrome de Lesch-Nyhan, trastorn de moviment estereotipat amb autolesió, tricotil·lomania [trastorn d’estirar-se els cabells], excoriació [trastorn de gratar-se la pell].

En l'àmbit de la salut mental, l’autolesió no suïcida ha estat considerada tradicionalment una conducta associada a un trastorn mental greu, com ara l'esquizofrènia, la síndrome de La Tourette, la discapacitat intel·lectual greu o síndromes neurològiques greus.

També tradicionalment les ANS han estat un símptoma més dins dels trastorn límit de la personalitat (TLP) i són un dels criteris diagnòstics establerts.

En aquests trastorns, els comportaments autolesius s’han entès com un tipus de conducta orientada a disminuir l’ansietat (tant si es duen a terme de manera conscient com inconscient per part dels infants o adolescents) o bé com una manera d’autoestímul que s’observa en aquests casos de trastorn mental greu.

No obstant això, actualment, encara que l’ANS es continua observant en malalties mentals greus i la seva prevalença no ha canviat en aquests casos, també s’observa en nois i noies de la població general, és a dir, sense patologies mentals establertes.

Això no significa, però, que els joves que mostren aquestes conductes no tinguin cap malestar o dificultats psicològiques significatives, al contrari.

Els adolescents que no tenen trastorn mental s’autolesionen?

En les darreres dècades s’ha observat un increment de la prevalença d’autolesió no suïcida en joves i adolescents sense trastorn psiquiàtric establert.

Quan es van publicar els primers articles científics sobre el tema (principis dels anys 80), informaven d’una prevalença del 0,4 % (percentatge de casos en una població) (Pattison ME, 1983), però els estudis actuals a escala internacional revelen prevalences molt superiors.

Així, en estudis publicats els darrers 10 anys, s’han descrit prevalences del 17 % a la Xina, del 18 % a l’Índia, del 20 % a Nova Zelanda, del 21,7 % a Finlàndia, del 17,1 % a Suècia, del 30,7 % a Bèlgica, del 25,6 % a Alemanya, del 23,2 % als Estats Units i de l’11,4 % a Catalunya, per posar alguns exemples, encara que en diferents estudis les dades són força heterogènies, segons els instruments de recollida de dades o el tipus de prevalença que s’estudiï (prevalença vital o el darrer any) (Muehlenkamp, ​​Claes, Havertape & Llenos, 2012).

En general, a escala internacional es considera que entre un 13 % i un 45 % dels adolescents s’han autolesionat alguna vegada a la vida i a Europa es parla d’una prevalença vital del 27,6 % (Brunner et al., 2014).

A Espanya es disposa de molt poques dades en menors de 18 anys, però les dades que es tenen són similars a les europees.

Així doncs, les dades procedents de la recerca epidemiològica ens permeten afirmar que és un fenomen que s’ha incrementat els darrers anys, que traspassa les barreres de la patologia mental greu i que s’estén entre els adolescents i joves de la població general, en tots els països i cultures.

Són diferents les autolesions entre els adolescents amb un problema de salut mental?

Quan s’estudia adolescents amb algun tipus de trastorn psiquiàtric o psicològic, la incidència de les ANS sovint és molt més elevada, per diversos motius.

En primer lloc, aquest comportament pot ser un símptoma més dins d’un trastorn mental que es produeix juntament amb altres símptomes, a més de les autolesions, però en què les autolesions són un símptoma inherent i, per tant, molt important per al diagnòstic i el tractament. Aquest és el cas del trastorn límit de la personalitat (TLP).

El TLP és un trastorn de la personalitat que es defineix per un patró de pensaments, emocions i conductes disfuncionals a causa de diverses alteracions relacionades amb la inestabilitat anímica, la impulsivitat, problemes amb la pròpia identitat, etc., i també la propensió a practicar ANS.

En segon lloc, les autolesions no suïcides també es poden observar en adolescents amb altres trastorns (a més a més del TLP) com a símptoma d’acompanyament que es pot associar a aquests trastorns o bé no produir-se. En aquests casos s’ha observat que, en adolescents amb trastorns de la conducta alimentària, trastorns depressius o d’ansietat, la conducta autolesiva es presenta de manera ocasional o puntual (no sempre) i es produeix de maneres diferents, normalment com a mecanisme per reduir l’ansietat, per expressar el malestar socialment, etc.

I, finalment, un altre motiu que podria explicar l’elevada incidència de les ANS en població clínica és el contagi.

Un fet inevitable entre els adolescents amb patologia psiquiàtrica, sigui la que sigui, és l’ingrés en dispositius assistencials especialitzats (unitats d’hospitalització, hospitals de dia, etc.).

Aquesta mesura té avantatges demostrats, com ara l’accés a un tractament i a professionals especialitzats o els beneficis dels tractaments grupals amb altres adolescents amb qui es comparteixen els problemes, entre d’altres. Tanmateix, també pot tenir en alguns casos l’inconvenient esmentat del possible contagi d’aquestes i altres conductes patològiques.

A quina edat s’inicia el problema i com evoluciona?

Les ANS s’inicien normalment entre els 11 i els 13 anys (Whitlock J., 2014). Aquesta dada s’explica pel fet que els adolescents són una població de gran vulnerabilitat per caure en les ANS, sobretot per l’elevada impulsivitat i reactivitat emocional que caracteritzen aquesta etapa de la vida.

Quins adolescents hi poden tenir més tendència? factors de risc

S’han identificat algunes variables psicològiques que poden ser factors de risc per a l’aparició d’ANS.

Part d’aquestes variables són els trets de personalitat disfuncionals i, concretament, les personalitats de tipus inestable, amb elevada reactivitat emocional, amb tendència a les conductes impulsives o a desenvolupar punts de vista excessivament subjectius o egocèntrics, etc.

Els trets de personalitat disfuncionals, en general, fan referència a un patró perdurable d’experiència interna i comportament que es desvia de manera notable de les expectatives culturals de l’individu. Aquest patró es manifesta en els àmbits de la cognició, l’afectivitat, el funcionament interpersonal i el control dels impulsos.

En l’adolescència pot ser difícil diagnosticar els problemes de personalitat i pot fer falta la intervenció d’un especialista clínic, ja que en aquest període la personalitat s’està formant i estructurant. A més a més, les crisis pròpies de l’adolescència poden comportar alteracions no patològiques de la personalitat que es podrien confondre amb trets disfuncionals (patològics).

El gènere hi influeix?

Tradicionalment, l’autolesió s’ha considerat un fenomen sobretot femení. Hi ha molts estudis sobre la prevalença i la incidència que avalen aquesta consideració (Vega, Sintes, Fernández et al., 2018)

No obstant això, també hi ha estudis recents que matisen les dades d’estudis més antics i algunes investigacions assenyalen diferències menors en la incidència segons el sexe i el gènere.

Un altre aspecte àmpliament demostrat és l’ús de mètodes diferents en els nois i les noies a l’hora de cometre les autolesions no suïcides.

Metre que les noies són més propenses a talls, gratament i accions que provoquen sagnat, els nois són més propensos als cops i les cremades.

L’ambient hi influeix? les experiències vitals adverses.

Una altra dada prou contrastada és l’elevada incidència, entre els nois i les noies que s’autolesionen, d’experiències que impliquen assetjament escolar, maltractaments o abús en l’etapa infantil.

Això no obstant, els estudis que mostren aquesta associació indiquen que hi ha un risc compartit entre tots dos factors (ANS i abús), tot i que això no vol dir que el fet d’haver patit abús sigui la causa de la conducta d’autolesió.

Per què s’autolesionen els joves?

Un dels aspectes més importants per als professionals que estudien el fenomen és determinar quin sentit té per a l’adolescent, quina «motivació» hi ha al darrere d’aquesta conducta.

Diversos autors han estudiat la funcionalitat de les ANS, és a dir, la funció que compleixen aquestes conductes en el funcionament psíquic i social de l’adolescent.

Com totes les conductes humanes que es mantenen al llarg del temps o que, fins i tot, tendeixen a augmentar, és evident que aquests comportaments han de tenir un efecte de reforç o «útil» per al funcionament de la persona, encara que la utilitat sigui perjudicial a llarg termini o comporti conseqüències negatives. Així doncs, els joves que s’autolesionen n’obtenen alguna cosa «positiva», encara que l’efecte «positiu» només sigui evitar que es produeixi algun esdeveniment o alguna experiència interna que consideren més desagradable o més difícil de suportar. El problema és que aquest suposat «benefici» és a curt termini (a mitjà i llarg termini no n'hi ha cap) i comporta riscos per a la salut física i psicològica, per a la qualitat de les relacions, etc.

Dos dels autors que han estudiat més la funcionalitat de les ANS són Nock i Klonsky (Klonsky & Glenn, 2009).

Segons aquests autors, les autolesions no suïcides complirien dues menes de funcions: unes de relacionades amb motivacions intrapersonals (individuals) i unes altres de tipus més interpersonal (o social).

Cadascun d’aquests tipus inclouria funcions diferents. Els autors proposen, entre les intrapersonals, la reducció d’algun estat intern (emoció, pensament) que la persona experimenta com a negatiu. Així, per exemple, alguns adolescents s’autolesionen per reduir la sensació de buidor que experimenten o per un estat d’ansietat intensa. De vegades, per mirar d’aturar la recurrència de pensaments negatius.

Entre les funcions interpersonals, els autors esmentats descriuen la possibilitat d’evitar o atenuar situacions socials desagradables o d’obtenir l’afecte o l’aprovació de l’entorn social.

Aquesta mena de funcions, de tipus més social, són les que sovint generen més problemes en els àmbits escolars i familiars, ja que per als adolescents en els quals les ANS compleixen aquestes funcions, la resposta de l’entorn social davant la seva conducta influeix molt en l’evolució i el pronòstic.

A més a més, quan la funció interpersonal predomina, es poden produir fenòmens de contagi, imitació i influència, cosa que en l’àmbit escolar és un repte per a educadors i orientadors.